Kindermedika

Immunsuppressivum. Sirolimus hemmt eine durch die meisten Stimuli ausgelöste T-Zell-Aktivierung, indem es die calciumabhängige und die calciumunabhängige intrazelluläre Signaltransduktion blockiert.

Pharmakokinetik bei Kindern

Die publizierten pharmakokinetischen Daten zu Sirolimus bei Kindern sind begrenzt, insbesondere bei Patient*innen mit vaskulären Malformationen. Die meisten pharmakokinetischen Daten wurden bei transplantierten pädiatrischen Patient*innen erhoben (Tejani 2004; Ettenger 2001; Sindhi 2001; Schachter 2004; Schubert 2004; Goyal 2013). Die Pharmakokinetik von Sirolimus weist eine große interindividuelle Variabilität auf. Daher wird sorgfältiges TDM empfohlen. Eine kürzere T_1/2, insbesondere bei transplantierten pädiatrischen Patient*innen, und eine erhöhte CL/F wurden bei jüngeren Kindern (die spezifische Altersgruppe ist unklar) im Vergleich zu älteren Kindern und Erwachsenen beobachtet (Tejani 2004; Ettenger 2001; Sindhi 2001; Schachter 2004; Schubert 2004; Goyal 2013, Cheng 2020). Dies könnte mit der Enzymaktivität von CYP3A4 zusammenhängen, die nach 2 - 3 Lebensjahren die Werte von Erwachsenen übersteigt (Anderson 200). Eine eindeutige Erklärung wird in den Studien nicht gegeben. Im Gegensatz dazu ist die Clearance bei Neugeborenen und Kleinkindern geringer, was mit dem Alter aufgrund von Entwicklungs- und Reifungsveränderungen zusammenhängt (Anderson 2002; Kearns 2003).

Referenz	Erkrankung	N=	Alter	Dosierung	Tal-Spiegel	CL (Vollblut)	Vd (Vollblut)	T1/2
Tejani 2004	Stabile Patienten mit chronischem Nierenversagen	24	5 – 11 Jahre 12 – 18 Jahre	1,0; 3,0; 9,0; 15,0 mg/m²		1,0 mg/m²: 5-11 J.: 273 mL/h/kg 12-18 J.: k.A. 3,0 mg/m²: 5-11 J.: 478 mL/h/kg 12-18 J.: 316 mL/h/kg 9,0 mg/m²: 5-11 J.: k.A. 12-18 J.: 631 mL/h/kg 15 mg/m²: 5-11 J.: 726 mL/h/kg 12-18 J.: 470 mL/h/kg		1,0 mg/m²: 5-11 J.: 107 h 12-18 J.: k.A. 3,0 mg/m²: 5-11 J.: 54,0 h 12-18 J.: 65,5 h 9,0 mg/m²: 5-11 J.: k.A. 12-18 J.: 53,5 h 15 mg/m²: 5-11 J.: 52,4 h 12-18 J.: 47,7 h
Ettenger 2001	Stabile nierentransplantierte Patienten	4	Kinder: Durchschnitt 7,2 Jahre Jugendliche: Durchschnitt 16.4 Jahre Erwachsene: k.A.	Kinder: 4,6-5,7 mg/m² Jugendliche: 0,6-6,1 mg/m² Erwachsene: 1-13 mg/m²		Kinder: 485 mL/h/kg Jugendliche: 376 mL/h/kg Erwachsene: 208 mL/h/kg		Kinder: 49,1 h Jugendliche: 70,3 h Erwachsene: 62,0 h
Sindhi 2001	Unterschiedliche Transplantationspatienten	21	19 Tage – 21 Jahre (Mittelwert: 11,6)	1–2 mg/m²/Tag	Mittelwert: 6,7 ng/mL			11,8 h
Schachter 2004	Stabile nierentransplantierte Patienten	13	3,1 – 21,7 Jahre (Median: 15,3)	1. Monat: 4,2 – 26,1 mg/m²/Tag (Median: 15,0) 3. Monat: 3,3 – 16,0 mg/m²/Tag (Median: 9,0)	Zeil: 25 ng/mL (12 h)			1. Monat: 9,7 h 3. Monat: 10,8 h <6 J.: 11,5 h >6 J.: 9,6 h
Schubert 2004	Nierentransplantierte Patienten	34	0,9 – 23,6 Jahre (Median: 13,3)	2,1 mg/m²1 x tgl, 3,3 mg/m²2 x tgl	Mittelwert: 4,3 ng/mL	8,61 ml/min/kg		12 h: 13,7 h (2 x tgl) 24 h: 21,8 h (1 x tgl)
Goyal 2013	Patienten mit Blut- und Knochenmarkstransplantationen	33	4 – 22 Jahre (Median: 10,1)	1 – 5 mg/Tag (Mittelwert: 2,5)	Mittelwert: 9,1 ng/mL (24 h)	5,7 L/h 0,19 L/h/kg	201,3 L 6,64 L/kg	26,6 h
Scott 2013	Neurofibromatose Typ 1	44	3 – 18 Jahre (Mittelwert: 8,4)	Initialdosis: 0,8 mg/ m²2 x tgl Therapeutische Dosis: 2,0 mg/ m²1 x tgl	Ziel: 10 – 15 ng/mL	11,8 L/h 0,17 L/h/kg (Therapeutische Dosis) Nach allometrischer Skalierung: >4 J.: 24,2 L/h/70kg (Werte für Erwachsene ca. 28 L/h)
Cheng 2020	Immunzytopenien	27	1 – 15 Jahre (Mittelwert: 8,16)	1,5 mg/m²/Tag	Ziel: 5 – 15 ng/mL	5,63 L/h	144,16 L
Wang 2022	Tuberöser Sklerose-Komplex	15	1 - 14 Jahre (Mittelwert: 6,15)		Ziel: 5 – 15 ng/mL	0,18 – 0,10 L/h/kg, 5 – 60 kg	124 L
Li 2022	Tuberöser Sklerose-Komplex	64	0 – 18 Jahre (Median: 4)	0,25 – 1 mg/m²1 x tgl	Ziel: 5 – 15 ng/mL	2,79 L/h Körpergewicht (Median) 16,7 kg: 0,17 L/h/kg	69,48 L
Emoto 2015	Komplizierte vaskuläre Anomalien	44	1 Monat – 18 Jahre (Median: 5)	0,8 mg/m²2 x tgl	Ziel: 10 – 15 ng/mL	1 – 8 Monate: 11 L/h 1 J.: 17 L/h 2 J.: 21 L/h 3 – 18 J.: 18 L/h
Chen 2021	Lymphangiom	15	0,12 – 16,39 Jahre (Mittelwert: 7,29)		Ziel: 5-15 ng/mL	11,3 L/h/70 kg	388 L/70 kg
Wang 2019	Kaposiformes Hämangioendotheliom	17	0,2 – 6 Jahre (Mittelwert: 1,21)	0,8 mg/m² 2 x tgl	Ziel: 10 – 15 ng/mL	3,19 L/h	165 L

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Zulassung der Dosierungsempfehlungen in Kindermedika.at

Vaskuläre Malformationen, Kaposiformes Hämangioendotheliom (KHE)
- Oral
  - Off-label

Auszug aus Fachinformation Auszug aus Fachinformation

Textauszug aus Fachinformation

Keine Arzneispezialität in Österreich für Kinder zugelassen

Die aktuellen Fachinformationen können unter http://www.ema.europa.eu abgerufen werden.

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Präparate im Handel

Lösung zum Einnehmen 1 mg/mL
überzogene Tabletten 0,5 mg, 1 mg, 2 mg

Anwendungshinweis:

Die Lösung zum Einnehmen/ die Tabletten sollten durchgängig entweder mit oder ohne Nahrung eingenommen werden, um die Variabilität zu minimieren. Grapefruitsaft sollte vermieden werden.

Lösung zum Einnehmen: Mittels Applikationsspritze für Zubereitungen zum Einnehmen aus der Flasche nehmen. Die exakte Menge soll von der Spritze nur in ein Glas- oder Plastikgefäß mit mind. 60 ml Wasser oder Orangensaft entleert werden. Eine andere Flüssigkeit, besonders Grapefruitsaft, darf nicht zur Verdünnung verwendet werden. Gut umrühren und sofort trinken. Das Gefäß nochmals mit Wasser oder Orangensaft (mindestens 120 ml) auffüllen, gut umrühren und sofort trinken.

Für Kinder potentiell problematische Hilfsstoffe:

Die Lösung zum Einnehmen enthält: Polysorbat 80, Propylenglycol, Ethanol, Phosphatidylcholin aus Sojabohnen, Sojaöl
Die überzogenen Tabletten enthalten: Lactose-Monohydrat, Sucrose

Detaillierte Informationen zu einzelnen Präparaten entnehmen Sie bitte den Fachinformationen.

Weitere praktische Informationen/ Verfügbarkeit

Meldungen zu Vertriebseinschränkungen von Arzneispezialitäten in Österreich (BASG)

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Dosierungen

CAVE
Oral 0 Jahre bis 18 Jahre ^{[1] [19]} Daten basierend auf pharmakokinetischer Modellierung mit Zielspiegeln von 5 - 10 ng/mL stützen diese Dosierungen. In der klinischen Praxis werden jedoch niedrigere Zielspiegel (2 - 6 ng/mL) angestrebt, da es wenige Daten gibt, die darauf hindeuten, dass niedrigere Zielspiegel die gleiche Wirksamkeit und ein besseres Toxizitätsprofil aufweisen. Daher wurden die Dosierungen der pharmakokinetischen Modellierung auf Zielspiegel von 2 - 6 ng/mL übertragen. In der klinischen Praxis werden sogar noch niedrigere Dosen verwendet, wenn ein Zielspiegel von 2 - 6 ng/mL angestrebt wird. Sirolimus-Spiegel von mehr als 10 ng/mL sind mit einem höheren Toxizitätsrisiko verbunden. Titrieren bis zu einem Serum-Talspiegel von 2 - 6 ng/mL. TDM fortsetzen, bis Steady-State und Zielexposition erreicht sind. CAVE: Sirolimus-Tabletten und orale Lösung sind nicht bioäquivalent. Siehe Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen.

CAVE

Oral
- 0 Jahre bis 18 Jahre
  ^{[1]
  
  [19]}
  - - Daten basierend auf pharmakokinetischer Modellierung mit Zielspiegeln von 5 - 10 ng/mL stützen diese Dosierungen. In der klinischen Praxis werden jedoch niedrigere Zielspiegel (2 - 6 ng/mL) angestrebt, da es wenige Daten gibt, die darauf hindeuten, dass niedrigere Zielspiegel die gleiche Wirksamkeit und ein besseres Toxizitätsprofil aufweisen. Daher wurden die Dosierungen der pharmakokinetischen Modellierung auf Zielspiegel von 2 - 6 ng/mL übertragen. In der klinischen Praxis werden sogar noch niedrigere Dosen verwendet, wenn ein Zielspiegel von 2 - 6 ng/mL angestrebt wird.
    - Sirolimus-Spiegel von mehr als 10 ng/mL sind mit einem höheren Toxizitätsrisiko verbunden.
    - Titrieren bis zu einem Serum-Talspiegel von 2 - 6 ng/mL. TDM fortsetzen, bis Steady-State und Zielexposition erreicht sind.
    CAVE: Sirolimus-Tabletten und orale Lösung sind nicht bioäquivalent. Siehe Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen.

Vaskuläre Malformationen, Kaposiformes Hämangioendotheliom (KHE)
Oral Neugeborene ^{[12] [19]} Initialdosis: 0,2 mg/m²/Tag in 2 Dosen. Dosierungsintervall: 12 h. 1 Monat bis 3 Monate ^{[12] [19]} Initialdosis: 0,3 mg/m²/Tag in 2 Dosen. Dosierungsintervall: 12 h. 3 Monate bis 6 Monate ^{[12] [19]} Initialdosis: 0,4 mg/m²/Tag in 2 Dosen. Dosierungsintervall: 12 h. 6 Monate bis 12 Monate ^{[12] [19]} Initialdosis: 0,6 mg/m²/Tag in 2 Dosen. Dosierungsintervall: 12 h. ≥ 12 Monate ^{[12] [19]} Initialdosis: 0,8 mg/m²/Tag in 2 Dosen. Dosierungsintervall: 12 h.

Vaskuläre Malformationen, Kaposiformes Hämangioendotheliom (KHE)

Oral
- Neugeborene
  ^{[12]
  
  [19]}
  - Initialdosis: 0,2 mg/m²/Tag in 2 Dosen. Dosierungsintervall: 12 h.
- 1 Monat bis 3 Monate
  ^{[12]
  
  [19]}
  - Initialdosis: 0,3 mg/m²/Tag in 2 Dosen. Dosierungsintervall: 12 h.
- 3 Monate bis 6 Monate
  ^{[12]
  
  [19]}
  - Initialdosis: 0,4 mg/m²/Tag in 2 Dosen. Dosierungsintervall: 12 h.
- 6 Monate bis 12 Monate
  ^{[12]
  
  [19]}
  - Initialdosis: 0,6 mg/m²/Tag in 2 Dosen. Dosierungsintervall: 12 h.
- ≥ 12 Monate
  ^{[12]
  
  [19]}
  - Initialdosis: 0,8 mg/m²/Tag in 2 Dosen. Dosierungsintervall: 12 h.

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Nierenfunktionsstörungen bei Kindern > 3 Monate

GFR ≥10 ml/min/1.73m2: Dosisanpassung nicht erforderlich.

GFR <10 ml/min/1.73m2: Eine allgemeine Empfehlung zur Dosisanpassung kann nicht gegeben werden.

Die Pharmakokinetik von Sirolimus ändert sich bei eingeschränkter Nierenfunktion nicht. Die renale Ausscheidung des Arzneimittels ist minimal (2 %).

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Unerwünschte Arzneimittelwirkungen bei Kindern

Die Nebenwirkungen sind in der Regel dosisabhängig. Die häufigste unerwünschte Wirkung ist Mucositis (Hammill 2011; Ji 2021; Mack 2019). Weitere häufige Nebenwirkungen sind Magen-Darm-Beschwerden, Kopfschmerzen, Knochenmarksuppression, Stoffwechselstörungen und Laborwertabweichungen (Sandbank 2019; Adams 2016; Adams 2019). Die meisten Fälle waren reversibel und verbesserten sich mit abnehmenden Wirkstoffspiegeln (Hammill 2011; Ji 2021). Höhere Sirolimus-Spiegel oder weitere Begleitmedikamente, einschließlich Corticosteroide, können das Risiko einer Pneumocystis jirovecii-Pneumonie (PJP) erhöhen. PJP ist eine seltene, aber lebensbedrohliche Nebenwirkung der Sirolimus-Therapie. Bei Patient*innen, die Sirolimus erhalten, sollte eine PJP-Prophylaxe erwogen werden (Scott 2013; Djebli 2006; Wiegand 2022).

In einigen Fällen trat eine Sirolimus-induzierte Pneumonitis auf. Daher sind während der Sirolimus-Therapie kontinuierliche und regelmäßige Lungenfunktionstests erforderlich, um die respiratorische Funktion pädiatrischer Patient*innen zu bewerten und das Auftreten einer tödlichen Pneumonitis zu verhindern (Ji 2021; Zhang 2022).

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen allgemein

Sehr häufig (>10 %): Pneumonie, Pilzinfektion, virale Infektion, bakterielle Infektion, Herpes-simplex-Infektion, Harnwegsinfekt, Thrombozytopenie, Anämie, Leukopenie, Hypokaliämie, Hypophosphatämie, Hyperlipidämie (einschließlich Hypercholesterinämie), Hyperglykämie, Hypertriglyceridämie, Diabetes mellitus, Kopfschmerz, Tachykardie, Lymphozele, Hypertonie, Bauchschmerzen, Verstopfung, Diarrhoe, Übelkeit, anormale Leberfunktionstests (einschließlich erhöhter Alaninaminotransferase [ALT] und erhöhter Aspartataminotransferase [AST]), Ausschlag, Akne, Arthralgie, Proteinurie, Menstruationsstörungen (einschließlich Amenorrhoe und Menorrhagie), Ödeme, periphere Ödeme, Fieber, Schmerz, Wundheilungsstörungen erhöhte Lactatdehydrogenase (LDH), erhöhtes Serumkreatinin

Häufig (1-10 %): Sepsis, Pyelonephritis, Zytomegalie Virusinfektion, Herpes zoster ausgelöst durch das Varizella-Zoster- Virus, Nicht-Melanom-Hautkrebs, hämolytisch-urämisches Syndrom, Neutropenie, Überempfindlichkeit (einschließlich Angioödemen, anaphylaktischer und anaphylaktoider Reaktion), Perikardergüsse, Venenthrombose (einschließlich tiefe Venenthrombose), Lungenembolie, Pneumonitis, Pleuraerguss, Epistaxis, Pankreatitis, Stomatitis, Aszites, Osteonekrose, Ovarialzysten

Gelegentlich (0,1-1 %): Clostridium-difficile-Kolitis, mykobakterielle Infektion (einschließlich Tuberkulose), Epstein Barr-Virusinfektion, Lymphome, malignes Melanom, lymphoproliferative Erkrankung nach Transplantation, Panzytopenie, thrombotische thrombozytopenische Purpura, Lymphödeme, Lungenblutung, Leberversagen, Dermatitis exfoliativa, nephrotisches Syndrom, fokalsegmentale Glomerulosklerose

Selten (0,01-0,1 %): Alveolarproteinose, Hypersensitivitätsvaskulitis

Häufigkeit nicht bekannt: Kutanes neuroendokrines Karzinom, posteriores reversibles Enzephalopathie-Syndrom

Die vollständige Auflistung aller unerwünschten Arzneimittelwirkungen ist den aktuellen Fachinformationen zu entnehmen.

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Kontraindikationen allgemein

Neben Überempfindlichkeiten gegen den Wirkstoff oder einen sonstigen Bestandteil sind keine weiteren Kontraindikationen bekannt.

Die vollständige Auflistung aller Kontraindikationen ist den aktuellen Fachinformationen zu entnehmen.

Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen bei Kindern

Sirolimus-Tabletten und orale Lösung sind aufgrund von Unterschieden in der Resorption nicht bioäquivalent. Bei der Umstellung von der oralen Lösung auf Tabletten und umgekehrt ist die gleiche Dosierung beizubehalten und der Talspiegel nach 1-2 Wochen zu kontrollieren, um sicherzustellen, dass er sich im empfohlenen Zielbereich befindet. Eine Kontrolle des Talspiegels wird auch beim Wechsel zwischen verschiedenen Tablettenstärken empfohlen.
Die 1 mg/mL Lösung enthält 350 mg/mL Propylenglykol und 25 mg/mL Ethanol. Sie kann bei Kindern ab einem Alter von 1 Monat sicher angewendet werden (siehe Problematische Hilfsstoffe). Propylenglykol kann bei längerer Anwendung und/oder hohen Dosen schwerwiegende Nebenwirkungen verursachen, insbesondere bei einem verlangsamten Metabolismus, wie z. B. bei Kleinkindern. Propylenglykol muss individuell bewertet werden, um die maximal zulässige Menge zu bestimmen. Wenn es keine Alternative gibt, muss das Risiko schwerer Nebenwirkungen gegen die Wirksamkeit der Behandlung abgewogen werden.
Bei Kleinkindern ist die Lösung vorzuziehen, da sie keine Tabletten schlucken können. Es ist nicht möglich, die Tabletten zu zerkleinern, da die Bioverfügbarkeit von Sirolimus aus zerkleinerten, zerkauten oder zerbrochenen Tabletten nicht bestimmt wurde. Aufgrund des lipophilen Überzugs zerfallen die Tabletten nicht schnell in Wasser. Es liegen keine praktischen Daten über den Zerfall von überzogenen Sirolimus-Tabletten in Wasser vor.

Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen allgemein

Allgemeine Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen entnehmen Sie bitte den aktuellen Fachinformationen (https://www.ema.europa.eu).

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Wechselwirkungen

Diese Informationen werden im Moment recherchiert und baldmöglichst zur Verfügung gestellt.
Bitte beachten Sie die aktuellen Fachinformationen.

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Referenzen

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Adams DM, et al., Efficacy and Safety of Sirolimus in the Treatment of Complicated Vascular Anomalies., Pediatrics., 2016, 137(2), e20153257
Scott JR, et al., Population pharmacokinetics of sirolimus in pediatric patients with neurofibromatosis type 1, Ther Drug Monit., 2013, 35(3), 332-7
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Ettenger RB, et al, Safety and efficacy of TOR inhibitors in pediatric renal transplant recipients., Am J Kidney Dis, 2001, 38(4 Suppl 2), S22-8
Sindhi R, et al., Sirolimus for rescue and primary immunosuppression in transplanted children receiving Tacrolimus, Transplantation, 2001, 72, 851 – 5
Schachter AD, et al., Short sirolimus half-life in pediatric renal transplant recipients on a calcineurin inhibitor-free protocol., Pediatr Transplant., 2004, 8(2), 171-7
Goyal RK, et al., Sirolimus pharmacokinetics in early postmyeloablative pediatric blood and marrow transplantation., Biol Blood Marrow Transplant., 2013, 19(4), 569-75
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Schubert M, et al., Pharmacokinetics of sirolimus and tacrolimus in pediatric transplant patients, Am J Transplant., 2004, 4(5), 767-73
Cheng X, et al., The first study in pediatric: Population pharmacokinetics of sirolimus and its application in Chinese children with immune cytopenia, Int J Immunopathol Pharmacol., 2020, 34, 2058738420934936
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Ji Y, et al., A prospective multicenter study of sirolimus for complicated vascular anomalies., J Vasc Surg., 2021, 74(5), 1673-81.e3
Wiegand S, et al.., Efficacy of sirolimus in children with lymphatic malformations of the head and neck, Eur Arch Otorhinolaryngol, 2022, 279(8), 3801-10
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Sandbank S, et al., Oral and Topical Sirolimus for Vascular Anomalies: A Multicentre Study and Review., Acta Derm Venereol, 2019, 99(11), 990-6.
Wang D, et al, Population pharmacokinetics of sirolimus in pediatric patients with kaposiform hemangioendothelioma: A retrospective study., Oncol Lett, 2019, 18(3), 2412-9
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Triana P. et al , Oral Sirolimus: An Option in the Management of Neonates with Life-Threatening Upper Airway Lymphatic Malformations., Lymphat Res Biol. , 2019, 17(5), 504-11
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Adams DM, et al, Vascular Anomalies: Diagnosis of Complicated Anomalies and New Medical Treatment Options, Hematol Oncol Clin North Am, 2019, 33(3), 455-70
Djebli N, et al., Sirolimus population pharmacokinetic/pharmacogenetic analysis and bayesian modelling in kidney transplant recipients., Clin Pharmacokinet., 2006, 45(11), 1135-48
Pfizer Europe MA EEIG, SmPC Rapamune (EU/1/01/171/001, 007-010, 013-1014), aufgerufen am 16.08.2023, www.ema.europa.eu

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Änderungsverzeichnis

19 September 2023 11:30: Neue Monographie