Diclofenac

Wirkstoff
Diclofenac
Handelsname
Voltaren®, diverse Generika
ATC-Code
M01AB05
Zulassung, Pharmakodynamik und -kinetik
Dosierungen
Nierenfunktionsstörungen
Ähnliche Wirkstoffe
Unerwünschte Arzneimittelwirkungen
Kontraindikationen
Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen
Wechselwirkungen
Referenzen
Änderungsverzeichnis

Zulassung der Dosierungsempfehlungen

Zulassungsstatus bei Kindern und Jugendlichen < 18 Jahren:

  • Schmerzbehandlung (einschließlich Juvenile Idiopathische Arthritis (JIA))
    • Oral
      • <14 Jahre: Off-label
      • ≥14 Jahre: On-label
        • >150 mg/Tag: Off-label
    • Rektal
      • <14 Jahre: Off-label
      • ≥14 Jahre: On-label
        • >150 mg/Tag: Off-label
    • Intravenös
      • Off-label

Auszug aus Fachinformation

Textauszug aus Fachinformation

Die aktuellen Fachinformationen können unter https://aspregister.basg.gv.at/ abgerufen werden.

Verfügbare Darreichungsformen und Stärken

Darreichungsformen

Dragees 50 mg
Kapseln 50 mg, 75 mg
Filmtabletten 50 mg
Lösbare Tabletten 50 mg
DRS Kapseln 75 mg, 100 mg
Retardkapseln 100 mg
Retardtabletten 75 mg, 100 mg, 150 mg
Retardfilmtabletten 100 mg
Ampullen 75 mg
Infusionslösung 75 mg
Injektionslösung 75 mg/3 ml
Zäpfchen 50 mg, 100 mg

Allgemein

Diclofenac liegt in den peroral zu applizierenden Darreichungsformen als Kalium- oder Natriumsalz oder als freie Säure vor. In den Parenteralia sowie den Rectalia ist Diclofenac als Natriumsalz enthalten. Oralia werden bevorzugt vor den Mahlzeiten eingenommen.

Diclofenac ist in diversen Applikationsformen im Handel. Eine Besonderheit stellen die DRS-Kapseln, die über ein „Dual-Release-System“ verfügen, dar. Die DRS-Kapseln beinhalten Pellets, die zum Teil magensaftresistent überzogen sind und Diclofenac rasch freisetzen. Die übrigen Pellets besitzen einen Retardüberzug, der eine verlangsamte Freisetzung des Kapselinhalts bewirkt. Ein ähnliches Prinzip kommt bei bestimmten Diclofenac-Retardtabletten zum Einsatz: Ein Anteil des Wirkstoffs wird schnell freigesetzt, der übrige verzögert. Informationen zu einzelnen Präparaten sind der jeweiligen Fachinformation zu entnehmen.

Präparate mit für Kinder problematischen Hilfsstoffen:

Präparat Darreichungsform Stärke Problematische Hilfsstoffe
DEDOLOR akut® Kapseln 75 mg Propylenglykol
DEDOLOR DRS® DRS-Kapseln 100 mg Propylenglykol
DEFLAMAT DRS® DRS-Kapseln 75 mg Propylenglykol
DEFLAMAT® Ampullen 75 mg Benzylalkohol, Propylenglykol
DEFLAMAT® Kapseln 50 mg Propylenglykol, Saccharose
DICLACHEXAL rapid® Lösbare Tabletten 50 mg Lactose
DICLACHEXAL retard® Retardtabletten 75 mg Lactose
DICLACHEXAL® Filmtabletten 50 mg Lactose
DICLOBENE rapid® Filmtabletten 50 mg Lactose
DICLOBENE retard® Retardkapseln 100 mg Lactose
DICLOBENE® Ampullen 75 mg Propylenglykol
DICLOFENAC 1A Pharma akut® Lösbare Tabletten 50 mg Lactose
DICLOFENAC 1A Pharma retard® Retardtabletten 75 mg Lactose
DICLOFENAC G.L.® Filmtabletten 50 mg Lactose
DICLOFENAC G.L.® Retardfilmtabletten 100 mg Saccharose
DICLOFENAC Genericon® Filmtabletten 50 mg Lactose
DICLOFENAC Genericon® Retardfilmtabletten 100 mg Saccharose
DICLOFENAC S.Med® Filmtabletten 50 mg Lactose
DICLOFENAC S.Med® Retardtabletten 75 mg, 100 mg Lactose
DICLOFENAC Sandoz® Filmtabletten 50 mg Lactose
DICLOFENAC Sandoz® Retardtabletten 75 mg Lactose
DICLOFENAC Sandoz® Retardfilmtabletten 100 mg Saccharose
DICLOSTAD® Filmtabletten 50 mg Lactose
DICLOSTAD® Retardfilmtabletten 100 mg Saccharose
DOLPASSE retard® Retardfilmtabletten 100 mg Saccharose
TRATUL retard® Retardfilmtabletten 100 mg Saccharose
TRATUL® Kapseln 50 mg Soja, Sorbitol
VOLTAREN rapid® Dragees 50 mg Saccharose
VOLTAREN® Filmtabletten 50 mg Lactose
VOLTAREN® Injektionslösung 75 mg/3 ml Sulfit, Benzylalkohol, Propylenglykol
VOLTAREN® Retardfilmtabletten 100 mg Saccharose

 

Die Fachinformationen wurden 09/2019 aufgerufen (https://aspregister.basg.gv.at/aspregister/).



Pharmakodynamik

Diclofenac ist ein nichtsteroidaler Wirkstoff mit antirheumatischen, antiphlogistischen, analgetischen sowie antipyretischen Eigenschaften, vorwiegend durch Hemmung der Prostaglandinsynthese. In hohen Dosen wird vorübergehend die experimentell ausgelöste Thrombozytenaggregation gehemmt.

Pharmakokinetik

Die Bioverfügbarkeit ist bei rektaler höher als bei oraler Verabreichung (relative Bioverfügbarkeit = 1,26 (bei 2-8 Jährigen, n=26) (Van de Maarel 2004)

In zwei Studien (n=21, Alter 4-15 Jahre) wurden folgende pharmakokinetische Parameter festgestellt (Romsing 2001; Korpela 1990):

cmax nach oraler Gabe 0,5-4,5 µg/ml
Tmax nach oraler Gabe 1,5-3 h
t1/2 ± 0,5-2 h
Cl/F 5,6-18,4 ml/min/kg
Vd/F 443-1089 ml/kg

Dosierungen

Schmerzbehandlung (einschließlich Juvenile Idiopathische Arthritis (JIA))
  • Oral
    • Normales Präparat (keine modifizierte oder retardierte Wirkstofffreisetzung)
    • Modifizierte Wirkstofffreisetzung
      • ≥ 25 kg
        [6] [20]
        • 1 - 3 mg/kg/Tag in 1 - 2 Dosen, max: 200 mg/Tag.
        • Die erhältlichen Formulierungen limitieren die Anwendung der Tabletten mit modifizierter Wirkstofffreisetzung bei Kindern < 25 kg

  • Rektal
  • Intravenös
    • 3 Monate bis 18 Jahre
      [1] [19]
      • 0,3 - 0,5 mg/kg/Dosis, bei Bedarf max. max. 4x täglich, max: 37,5 mg/Dosis.
      • Bei Kindern <3 Jahren nicht länger als 1 Woche anwenden, sofern die Infusionslösung Benzylalkohol enthält

Nierenfunktionsstörungen bei Kindern > 3 Monate

Anpassung bei Nierenfunktionsstörung wie angegeben:

GFR 50-80 ml/min/1.73 m2
Es sollte abgewogen werden, ob die Anwendung von NSAID gerechtfertigt ist. Falls Diclofenac bei Kindern mit Risikofaktoren verschrieben wird: Nierenfunktion vor sowie innerhalb 1 Woche nach Behandlungsbeginn überprüfen.
GFR 30-50 ml/min/1.73 m2
Es sollte abgewogen werden, ob die Anwendung von NSAID gerechtfertigt ist. Falls Diclofenac bei Kindern mit Risikofaktoren verschrieben wird: Nierenfunktion vor sowie innerhalb 1 Woche nach Behandlungsbeginn überprüfen.
GFR 10-30 ml/min/1.73 m2
Es sollte abgewogen werden, ob die Anwendung von NSAID gerechtfertigt ist. Falls Diclofenac bei Kindern mit Risikofaktoren verschrieben wird: Nierenfunktion vor sowie innerhalb 1 Woche nach Behandlungsbeginn überprüfen.
GFR < 10 ml/min/1.73 m2
Allgemeine Hinweise können nicht gegeben werden.
Klinische Konsequenzen

Risikofaktoren sind Herzinsuffizienz, Leberzirrhose, nephrotisches Syndrom, chronische Nierenerkrankung, Dehydration begünstigende Faktoren (z. B. Hitze), die Einnahme nierenschädigender Medikamente wie Diuretika oder RAAS-Hemmer.

NSAIDs (einschließlich COX-2-Hemmer) können aufgrund einer verminderten Nierenperfusion (aufgrund einer Hypovolämie) ein akutes Nierenversagen verursachen. Normalerweise wird eine übermäßige Abnahme der Nierenperfusion durch eine erhöhte Prostaglandinsynthese in den Nieren verhindert. NSAIDs stören diesen Kompensationsmechanismus. Eine reduzierte Nierenperfusion führt zu Wasser- und Salzretention, was zur Entstehung oder Verschlechterung von Bluthochdruck und Herzinsuffizienz führt.

Bei Dialyse

Hämodialyse / kontinuierliche veno-venöse Hämodialyse / Hämofiltration:
• Nierenrestfunktion (Urinproduktion) vorhanden: Nicht anwenden, um die Nierenrestfunktion zu erhalten.
• Nierenrestfunktion (Urinproduktion) NICHT vorhanden: Eine Vermeidung der Anwendung ist nicht erforderlich.

Patienten, die sich einer Dialyse unterziehen, haben ein höheres Blutungsrisiko, das wahrscheinlich auf eine abnormale Thrombozytenfunktion zurückzuführen ist. Das Blutungsrisiko kann durch die Anwendung eines niedermolekularen Heparins zur Vermeidung einer Koagulation im extrakorporalen Kreislauf zu Beginn der Hämodialyse zusätzlich erhöht werden.

NICHTSTEROIDALE ANTIPHLOGISTIKA UND ANTIRHEUMATIKA

Propionsäure-Derivate

Dexibuprofen

Seractil®, diverse Generika
M01AE14

Ibuprofen

Brufen®, Nureflex®, Nurofen®, Pedea®, diverse Generika
M01AE01

Naproxen

Aleve®, Proxen®, diverse Generika
M01AE02
Fenamate

Mefenaminsäure

Parkemed®, diverse Generika
M01AG01

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen bei Kindern

Diclofenac hemmt die Thrombozytenaggregation. Dieser Prozess ist reversibel. Gastritis.

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen

Überempfindlichkeitsreaktionen wie Hautausschlag und Hautjucken, in seltenen Fällen bis hin zur allergischen/anaphylaktischen Reaktion (auch bei Ersteinnahme möglich); Kopfschmerzen, Reizbarkeit, Müdigkeit, Benommenheit, Schwindel, Erregung, Dyspepsie, Bauchschmerzen, Bauchkrämpfe, Blähungen, Inappetenz, Leberfunktionsstörungen (Erhöhung der Serumtransaminasen), Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, geringfügige Blutverluste. Das Auftreten von Teerstuhl kann auf eine gastrointestinale Blutung hinweisen.

Zusätzlich bei rektaler Applikation: Irritationen an der Applikationsstelle

Zusätzlich bei parenteraler Applikation: Schmerzen an der Einstichstelle, Verhärtung an der Einstichstelle, Venenirritation, Thrombophlebitis

Die vollständige Auflistung aller unerwünschten Arzneimittelwirkungen ist den aktuellen Fachinformationen zu entnehmen.

Kontraindikationen

  • Patienten, bei denen Acetylsalicylsäure, nicht steroidale Antirheumatika (NSAID) oder andere Arzneimittel mit prostaglandinsynthesehemmender Wirkung Asthma, Angioödeme, Hautreaktionen oder Rhinitis, also von NSAID induzierte Kreuzreaktionen, auslösen können
  • Hämatologische Erkrankungen (z.B.: Blutbildungsstörungen, Porphyrie, hämorrhagische Diathese)
  • Bekannte Herzinsuffizienz (NYHA II-IV), ischämischer Herzkrankheit, periphere arterielle Verschlusskrankheit und/oder zerebrovaskuläre Erkrankung
  • Aktive peptische Ulcera oder Blutungen
  • Wiederkehrende peptische Ulcera oder Blutungen (zwei oder mehr Episoden nachgewiesener Ulzeration oder Blutung in der Anamnese)
  • Gastrointestinale Blutung oder Perforation in der Anamnese, bedingt durch vorangegangene Therapie mit NSAID
  • Zerebrovaskuläre Blutung
  • Akute starke Blutungen
  • Schwere Leberinsuffizienz
  • Schwere Niereninsuffizienz
  • eine Schwangerschaft im letzten Trimenon und während der Stillzeit
  • Proktitis (Zäpfchen)
  • Tachyarrhythmie (Infusionslösung)
  • Sulfit-hältige Injektionslösung: Überempfindlichkeit gegenüber Natriumpyrosulfit oder andere Sulfite

Die vollständige Auflistung aller Gegenanzeigen ist den aktuellen Fachinformationen zu entnehmen.

Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen bei Kindern

Bei postoperativer Verwendung muss das erhöhte Risiko einer Nachblutung berücksichtigt werden. Injektionsflüssigkeiten können Benzylalkohol enthalten.
Gefahr der Exazerbation bei Asthma (nicht Kindern mit akutem/aktiven Asthma verabreichen). Vorsicht ist bei Leberfunktionsstörungen und einem erhöhten Risiko von Nierenversagen sowie gleichzeitiger Verwendung nephrotoxischer Mittel geboten.

Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen

  • Sehr selten sind schwerwiegende Hautreaktionen, wie exfoliative Dermatitis, Stevens-Johnson-Syndrom und toxische epidermale Nekrolyse beobachtet worden.
  • Allergische Reaktionen einschließlich anaphylaktischer und anaphylaktoider Reaktionen können auftreten.
  • Vorsicht bei Patienten, die an Asthma, Heuschnupfen, Nasenschleimhautschwellungen (sog. Nasenpolypen), chronischen, die Atemwege verengenden (obstruktiven) Atemwegserkrankungen oder chronischen Atemwegsinfektionen (besonders verbunden mit heuschnupfenartigen Symptomen) leiden. Reaktionen auf NSAID, wie verstärktes Asthma (sog. Analgetika-Intoleranz/Analgetika-Asthma), Quincke-Ödem oder Nesselsucht (Urtikaria) sind bei diesen Patienten häufiger.
  • Gastrointestinale Blutungen, Ulzera und Perforationen, auch mit letalem Ausgang, wurden unter Diclofenac beobachtet. Sie traten mit oder ohne vorherige Warnsymptome bzw. schwerwiegende gastrointestinale Ereignisse in der Anamnese zu jedem Zeitpunkt der Therapie auf. Das Risiko steigt mit der verabreichten NSAID-Dosis und ist höher bei Patienten mit Ulzera in der Anamnese. Ein Therapiestart mit der niedrigsten wirksamen Dosis und eine Kombinationstherapie mit protektiven Arzneimittel wie z.B. PPI sollte bei Patienten mit einem erhöhten Blutungsrisiko erwogen werden.
  • Vorsicht bei Patienten mit gastrointestinalen Erkrankungen wie Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa in der Anamnese.
  • Vorsicht bei Hypertonikern, Patienten mit leichter bis mittelschwerer dekompensierter Herzinsuffizienz und Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion in der Anamnese. Flüssigkeitseinlagerungen und Ödeme sind möglich. Bei Patienten mit Flüssigkeitsmangel im Extrazellularraum jeglicher Ursache (z.B. während der peri- bzw. postoperativen Phase großer chirurgischer Eingriffe) ist wegen möglicher Blutungs-, Elektrolyt- und Volumenkomplikationen besondere Vorsicht geboten.
  • Insbesondere bei Verabreichung hoher Dosen (150 mg/Tag) und bei Langzeitanwendung erhöht sich das Risiko für arterielle thrombotische Ereignisse wie Myokardinfarkt und Schlaganfall. Patienten mit signifikanten Risikofaktoren (z.B. Hypertonie, Hyperlipidämie, Diabetes mellitus, Rauchen) für kardiovaskuläre Ereignisse sollten nur nach sorgfältiger Abwägung mit Diclofenac behandelt werden. Die niedrigste wirksame Dosis sollte über den kürzest möglichen Zeitraum verabreicht werden.
  • Vorsicht bei Patienten mit Leberfunktionsstörungen. Bei längerdauernder Anwendung Überwachung der Leberfunktionsparameter, da eine Erhöhung der Leberenzyme möglich ist. Bei Patienten mit hepatischer Porphyrie kann ein Anfall ausgelöst werden.
  • Bei längerdauernder Behandlung wird eine Überwachung des Blutbilds empfohlen. Eine temporäre Hemmung der Plättchen-Aggregation kann auftreten. Vorsicht bei Gerinnungsstörungen und Thrombozytopenie.
  • Analgetikainduzierter Kopfschmerz kann bei längerem hochdosierten, nicht bestimmungsgemäßem Gebrauch von Schmerzmitteln auftreten.
  • Die gewohnheitsmäßige Einnahme von Schmerzmitteln kann zur dauerhaften Nierenschädigung mit dem Risiko eines Nierenversagens führen.
  • Vorsicht bei schweren psychischen Erkrankungen, Epilepsie und Parkinsonismus.
  • Vorsicht bei systemischem Lupus erythematodes und Mischkollagenosen. Es wurden bei diesen Grunderkrankungen unter NSAID-Therapie Symptome einer aseptischen Meningitis mit Nackensteifigkeit, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Fieber und Bewusstseinstrübung berichtet.

Die vollständige Auflistung aller Warnhinweise ist den aktuellen Fachinformationen zu entnehmen.

Wechselwirkungen

  • Starke CYP2C9-Hemmer wie Voriconazol können zu einer signifikanten Erhöhung der Diclofenac-Spitzenplasmakonzentration und der -Exposition führen.
  • Erhöhtes Risiko von akutem Nierenversagen in Kombination mit Tenofovirdisoproxil
  • Colestyramin und Colestipol können die Resorption von Diclofenac verzögern oder vermindern. Es wird empfohlen, Diclofenac zumindest 1 h vor oder 4 – 6 h nach Colestyramin und Colestipol einzunehmen.

NSAID allgemein:

  • Die Wirkung von Diuretika, Betablockern und RAAS-Hemmern kann durch Salz- und Wasserretention abgeschwächt werden. Die Kombination sollte mit Vorsicht erfolgen. Aufgrund dieses Effekts kann sich eine Herzinsuffizienz manifestieren oder verschlimmern. Eine regelmäßige Kontrolle des Blutdrucks, ausreichende Hydrierung sowie eine Kontrolle der Nierenfunktion werden bei gleichzeitiger Anwendung empfohlen. Erhöhte Nephrotoxizität gemeinsam mit Diuretika, ACE-Hemmern und Angiotensin-II-Blockern. Erhöhtes Risiko einer Hyperkaliämie.
  • Die gleichzeitige Gabe von anderen NSAID und/oder Antikoagulantien (u.a. DOAKs, Vitamin-K-Antagonisten, Clopidogrel, Ticlopidin, niedermolekulare Heparine, Heparin) erhöht das Blutungsrisiko.
  • Die gleichzeitige Gabe von Glucocorticoiden erhöht das Blutungsrisiko.
  • Die Kombination mit SSRI kann das Risiko für gastrointestinale Blutungen erhöhen.
  • NSAID können die Clearance von Methotrexat reduzieren und so den Blutspiegel erhöhen. Vorsicht ist geboten, wenn NSAID 24 h vor oder nach Methotrexat gegeben werden.
  • NSAID können den Lithium-Spiegel erhöhen. Eine Überwachung des Blutspiegels wird empfohlen.
  • Die Wirkung von NSAID auf renale Prostaglandine kann die Nephrotoxizität von Ciclosporin und Tacrolimus verstärken.

Die vollständige Auflistung aller Wechselwirkungen ist den aktuellen Fachinformationen zu entnehmen.

Referenzen

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Änderungsverzeichnis

  • 22 Oktober 2019 09:08: Neue Monographie "Diclofenac"

Therapeutisches Drug Monitoring (TDM)


Überdosierung