Pharmakodynamik

Pharmakokinetik bei Kindern

Die Bioverfügbarkeit ist bei rektaler höher als bei oraler Verabreichung (relative Bioverfügbarkeit = 1,26 (bei 2-8 Jährigen, n=26) (Van de Maarel 2004)

In zwei Studien (n=21, Alter 4-15 Jahre) wurden folgende pharmakokinetische Parameter festgestellt (Romsing 2001; Korpela 1990):

cmax nach oraler Gabe	0,5-4,5 µg/ml
Tmax nach oraler Gabe	1,5-3 h
t1/2	± 0,5-2 h
Cl/F	5,6-18,4 ml/min/kg
Vd/F	443-1089 ml/kg

Zulassung der Dosierungsempfehlungen in Kindermedika.at

Zulassungsstatus bei Kindern und Jugendlichen < 18 Jahren:

• Schmerzbehandlung (einschließlich Juvenile Idiopathische Arthritis (JIA))
  • Oral
    • <14 Jahre: Off-label
    • ≥14 Jahre: On-label
      • >150 mg/Tag: Off-label
  • Rektal
    • <14 Jahre: Off-label
    • ≥14 Jahre: On-label
      • >150 mg/Tag: Off-label
  • Intravenös
    • Off-label

Auszug aus Fachinformation Auszug aus Fachinformation

Präparate im Handel

Weitere praktische Informationen/ Verfügbarkeit

Meldungen zu Vertriebseinschränkungen von Arzneispezialitäten in Österreich (BASG)

Dosierungen

Schmerzen (einschließlich Juvenile Idiopathische Arthritis (JIA))

Oral Normales Präparat (keine modifizierte oder retardierte Wirkstofffreisetzung) 3 Monate bis 18 Jahre [6] [12] [15] [19] 1 - 3 mg/kg/Tag in 2 - 4 Dosen. Max: 200 mg/Tag. Modifizierte Wirkstofffreisetzung ≥ 25 kg [6] [15] 1 - 3 mg/kg/Tag in 1 - 2 Dosen. Max: 200 mg/Tag. Die erhältlichen Formulierungen limitieren die Anwendung der Tabletten mit modifizierter Wirkstofffreisetzung bei Kindern < 25 kg Rektal 3 Monate bis 18 Jahre [2] [3] [4] [6] [9] [16] 1 - 3 mg/kg/Tag in 2 - 4 Dosen. Max: 200 mg/Tag. Intravenös 3 Monate bis 18 Jahre [1] [14] 0,3 - 0,5 mg/kg/Dosis, bei Bedarf max. max. 4x täglich. Max: 37,5 mg/Dosis. Intraoperativ kann mit einer Einzeldosis von 1 mg/kg/Dosis (max. 75 mg/Dosis) begonnen werden (Nze 2006). Bei Kindern unter 3 Jahren wegen Benzylalkohol in der Injektionslösung nicht länger als 1 Woche anwenden.

Nierenfunktionsstörungen bei Kindern > 3 Monate

Anpassung bei Nierenfunktionsstörung wie angegeben:

GFR 50-80 ml/min/1.73 m2

Es sollte abgewogen werden, ob die Anwendung von NSAID gerechtfertigt ist. Falls Diclofenac bei Kindern mit Risikofaktoren verschrieben wird: Nierenfunktion vor sowie innerhalb 1 Woche nach Behandlungsbeginn überprüfen.

GFR 30-50 ml/min/1.73 m2

Es sollte abgewogen werden, ob die Anwendung von NSAID gerechtfertigt ist. Falls Diclofenac bei Kindern mit Risikofaktoren verschrieben wird: Nierenfunktion vor sowie innerhalb 1 Woche nach Behandlungsbeginn überprüfen.

GFR 10-30 ml/min/1.73 m2

Es sollte abgewogen werden, ob die Anwendung von NSAID gerechtfertigt ist. Falls Diclofenac bei Kindern mit Risikofaktoren verschrieben wird: Nierenfunktion vor sowie innerhalb 1 Woche nach Behandlungsbeginn überprüfen.

GFR < 10 ml/min/1.73 m2

Allgemeine Hinweise können nicht gegeben werden.

Klinische Konsequenzen

Risikofaktoren sind Herzinsuffizienz, Leberzirrhose, nephrotisches Syndrom, chronische Nierenerkrankung, Dehydration begünstigende Faktoren (z. B. Hitze), die Einnahme nierenschädigender Medikamente wie Diuretika oder RAAS-Hemmer.

NSAIDs (einschließlich COX-2-Hemmer) können aufgrund einer verminderten Nierenperfusion (aufgrund einer Hypovolämie) ein akutes Nierenversagen verursachen. Normalerweise wird eine übermäßige Abnahme der Nierenperfusion durch eine erhöhte Prostaglandinsynthese in den Nieren verhindert. NSAIDs stören diesen Kompensationsmechanismus. Eine reduzierte Nierenperfusion führt zu Wasser- und Salzretention, was zur Entstehung oder Verschlechterung von Bluthochdruck und Herzinsuffizienz führt.

Bei Dialyse

Hämodialyse / kontinuierliche veno-venöse Hämodialyse / Hämofiltration:
• Nierenrestfunktion (Urinproduktion) vorhanden: Nicht anwenden, um die Nierenrestfunktion zu erhalten.
• Nierenrestfunktion (Urinproduktion) NICHT vorhanden: Eine Vermeidung der Anwendung ist nicht erforderlich.

Patienten, die sich einer Dialyse unterziehen, haben ein höheres Blutungsrisiko, das wahrscheinlich auf eine abnormale Thrombozytenfunktion zurückzuführen ist. Das Blutungsrisiko kann durch die Anwendung eines niedermolekularen Heparins zur Vermeidung einer Koagulation im extrakorporalen Kreislauf zu Beginn der Hämodialyse zusätzlich erhöht werden.

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen bei Kindern

Diclofenac hemmt die Thrombozytenaggregation. Dieser Prozess ist reversibel. Gastritis.

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen allgemein

Überempfindlichkeitsreaktionen wie Hautausschlag und Hautjucken, in seltenen Fällen bis hin zur allergischen/anaphylaktischen Reaktion (auch bei Ersteinnahme möglich); Kopfschmerzen, Reizbarkeit, Müdigkeit, Benommenheit, Schwindel, Erregung, Dyspepsie, Bauchschmerzen, Bauchkrämpfe, Blähungen, Inappetenz, Leberfunktionsstörungen (Erhöhung der Serumtransaminasen), Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, geringfügige Blutverluste. Das Auftreten von Teerstuhl kann auf eine gastrointestinale Blutung hinweisen.

Zusätzlich bei rektaler Applikation: Irritationen an der Applikationsstelle

Zusätzlich bei parenteraler Applikation: Schmerzen an der Einstichstelle, Verhärtung an der Einstichstelle, Venenirritation, Thrombophlebitis

Die vollständige Auflistung aller unerwünschten Arzneimittelwirkungen ist den aktuellen Fachinformationen zu entnehmen.

Kontraindikationen allgemein

• Patienten, bei denen Acetylsalicylsäure, nicht steroidale Antirheumatika (NSAID) oder andere Arzneimittel mit prostaglandinsynthesehemmender Wirkung Asthma, Angioödeme, Hautreaktionen oder Rhinitis, also von NSAID induzierte Kreuzreaktionen, auslösen können
• Hämatologische Erkrankungen (z.B.: Blutbildungsstörungen, Porphyrie, hämorrhagische Diathese)
• Bekannte Herzinsuffizienz (NYHA II-IV), ischämischer Herzkrankheit, periphere arterielle Verschlusskrankheit und/oder zerebrovaskuläre Erkrankung
• Aktive peptische Ulcera oder Blutungen
• Wiederkehrende peptische Ulcera oder Blutungen (zwei oder mehr Episoden nachgewiesener Ulzeration oder Blutung in der Anamnese)
• Gastrointestinale Blutung oder Perforation in der Anamnese, bedingt durch vorangegangene Therapie mit NSAID
• Zerebrovaskuläre Blutung
• Akute starke Blutungen
• Schwere Leberinsuffizienz
• Schwere Niereninsuffizienz
• eine Schwangerschaft im letzten Trimenon und während der Stillzeit
• Proktitis (Zäpfchen)
• Tachyarrhythmie (Infusionslösung)
• Sulfit-hältige Injektionslösung: Überempfindlichkeit gegenüber Natriumpyrosulfit oder andere Sulfite

Die vollständige Auflistung aller Gegenanzeigen ist den aktuellen Fachinformationen zu entnehmen.

Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen bei Kindern

Bei postoperativer Verwendung muss das erhöhte Risiko einer Nachblutung berücksichtigt werden. Injektionsflüssigkeiten können Benzylalkohol enthalten.
Gefahr der Exazerbation bei Asthma (nicht Kindern mit akutem/aktiven Asthma verabreichen). Vorsicht ist bei Leberfunktionsstörungen und einem erhöhten Risiko von Nierenversagen sowie gleichzeitiger Verwendung nephrotoxischer Mittel geboten.

Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen allgemein

• Sehr selten sind schwerwiegende Hautreaktionen, wie exfoliative Dermatitis, Stevens-Johnson-Syndrom und toxische epidermale Nekrolyse beobachtet worden.
• Allergische Reaktionen einschließlich anaphylaktischer und anaphylaktoider Reaktionen können auftreten.
• Vorsicht bei Patienten, die an Asthma, Heuschnupfen, Nasenschleimhautschwellungen (sog. Nasenpolypen), chronischen, die Atemwege verengenden (obstruktiven) Atemwegserkrankungen oder chronischen Atemwegsinfektionen (besonders verbunden mit heuschnupfenartigen Symptomen) leiden. Reaktionen auf NSAID, wie verstärktes Asthma (sog. Analgetika-Intoleranz/Analgetika-Asthma), Quincke-Ödem oder Nesselsucht (Urtikaria) sind bei diesen Patienten häufiger.
• Gastrointestinale Blutungen, Ulzera und Perforationen, auch mit letalem Ausgang, wurden unter Diclofenac beobachtet. Sie traten mit oder ohne vorherige Warnsymptome bzw. schwerwiegende gastrointestinale Ereignisse in der Anamnese zu jedem Zeitpunkt der Therapie auf. Das Risiko steigt mit der verabreichten NSAID-Dosis und ist höher bei Patienten mit Ulzera in der Anamnese. Ein Therapiestart mit der niedrigsten wirksamen Dosis und eine Kombinationstherapie mit protektiven Arzneimittel wie z.B. PPI sollte bei Patienten mit einem erhöhten Blutungsrisiko erwogen werden.
• Vorsicht bei Patienten mit gastrointestinalen Erkrankungen wie Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa in der Anamnese.
• Vorsicht bei Hypertonikern, Patienten mit leichter bis mittelschwerer dekompensierter Herzinsuffizienz und Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion in der Anamnese. Flüssigkeitseinlagerungen und Ödeme sind möglich. Bei Patienten mit Flüssigkeitsmangel im Extrazellularraum jeglicher Ursache (z.B. während der peri- bzw. postoperativen Phase großer chirurgischer Eingriffe) ist wegen möglicher Blutungs-, Elektrolyt- und Volumenkomplikationen besondere Vorsicht geboten.
• Insbesondere bei Verabreichung hoher Dosen (150 mg/Tag) und bei Langzeitanwendung erhöht sich das Risiko für arterielle thrombotische Ereignisse wie Myokardinfarkt und Schlaganfall. Patienten mit signifikanten Risikofaktoren (z.B. Hypertonie, Hyperlipidämie, Diabetes mellitus, Rauchen) für kardiovaskuläre Ereignisse sollten nur nach sorgfältiger Abwägung mit Diclofenac behandelt werden. Die niedrigste wirksame Dosis sollte über den kürzest möglichen Zeitraum verabreicht werden.
• Vorsicht bei Patienten mit Leberfunktionsstörungen. Bei längerdauernder Anwendung Überwachung der Leberfunktionsparameter, da eine Erhöhung der Leberenzyme möglich ist. Bei Patienten mit hepatischer Porphyrie kann ein Anfall ausgelöst werden.
• Bei längerdauernder Behandlung wird eine Überwachung des Blutbilds empfohlen. Eine temporäre Hemmung der Plättchen-Aggregation kann auftreten. Vorsicht bei Gerinnungsstörungen und Thrombozytopenie.
• Analgetikainduzierter Kopfschmerz kann bei längerem hochdosierten, nicht bestimmungsgemäßem Gebrauch von Schmerzmitteln auftreten.
• Die gewohnheitsmäßige Einnahme von Schmerzmitteln kann zur dauerhaften Nierenschädigung mit dem Risiko eines Nierenversagens führen.
• Vorsicht bei schweren psychischen Erkrankungen, Epilepsie und Parkinsonismus.
• Vorsicht bei systemischem Lupus erythematodes und Mischkollagenosen. Es wurden bei diesen Grunderkrankungen unter NSAID-Therapie Symptome einer aseptischen Meningitis mit Nackensteifigkeit, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Fieber und Bewusstseinstrübung berichtet.

Die vollständige Auflistung aller Warnhinweise ist den aktuellen Fachinformationen zu entnehmen.

Wechselwirkungen

• Starke CYP2C9-Hemmer wie Voriconazol können zu einer signifikanten Erhöhung der Diclofenac-Spitzenplasmakonzentration und der -Exposition führen.
• Erhöhtes Risiko von akutem Nierenversagen in Kombination mit Tenofovirdisoproxil
• Colestyramin und Colestipol können die Resorption von Diclofenac verzögern oder vermindern. Es wird empfohlen, Diclofenac zumindest 1 h vor oder 4 – 6 h nach Colestyramin und Colestipol einzunehmen.

NSAID allgemein:

• Die Wirkung von Diuretika, Betablockern und RAAS-Hemmern kann durch Salz- und Wasserretention abgeschwächt werden. Die Kombination sollte mit Vorsicht erfolgen. Aufgrund dieses Effekts kann sich eine Herzinsuffizienz manifestieren oder verschlimmern. Eine regelmäßige Kontrolle des Blutdrucks, ausreichende Hydrierung sowie eine Kontrolle der Nierenfunktion werden bei gleichzeitiger Anwendung empfohlen. Erhöhte Nephrotoxizität gemeinsam mit Diuretika, ACE-Hemmern und Angiotensin-II-Blockern. Erhöhtes Risiko einer Hyperkaliämie.
• Die gleichzeitige Gabe von anderen NSAID und/oder Antikoagulantien (u.a. DOAKs, Vitamin-K-Antagonisten, Clopidogrel, Ticlopidin, niedermolekulare Heparine, Heparin) erhöht das Blutungsrisiko.
• Die gleichzeitige Gabe von Glucocorticoiden erhöht das Blutungsrisiko.
• Die Kombination mit SSRI kann das Risiko für gastrointestinale Blutungen erhöhen.
• NSAID können die Clearance von Methotrexat reduzieren und so den Blutspiegel erhöhen. Vorsicht ist geboten, wenn NSAID 24 h vor oder nach Methotrexat gegeben werden.
• NSAID können den Lithium-Spiegel erhöhen. Eine Überwachung des Blutspiegels wird empfohlen.
• Die Wirkung von NSAID auf renale Prostaglandine kann die Nephrotoxizität von Ciclosporin und Tacrolimus verstärken.

Die vollständige Auflistung aller Wechselwirkungen ist den aktuellen Fachinformationen zu entnehmen.

Essigsäure-Derivate und verwandte Substanzen
	Indometacin Indocid®	M01AB01

Oxicame
	Piroxicam Felden®	M01AC01

Propionsäure-Derivate
	Dexibuprofen Seractil®, diverse Generika	M01AE14
	Ibuprofen Brufen®, Nureflex®, Nurofen®, diverse Generika	M01AE01
	Naproxen Aleve®, Proxen®, diverse Generika	M01AE02

Fenamate
	Mefenaminsäure Parkemed®, diverse Generika	M01AG01

Coxibe
	Celecoxib Celebrex®	M01AH01

Referenzen

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2. Littlejohn IH, et al., Post-operative pain relief in children following extraction of carious deciduous teeth under general anaesthesia: a comparison of nalbuphine and diclofenac, Eur J Anaesthesiol, 1996, 13, 359-63
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24. van der Marel, C. D., et al, Diclofenac and metabolite pharmacokinetics in children., Paediatr Anaesth, 2004, 14(6), 443-51

Änderungsverzeichnis

• 10 März 2022 10:35: Spezifikation zur intraoperativen Gabe wurde bei der IV-Dosierung ergänzt
• 11 Dezember 2019 16:28: Neue Monographie "Diclofenac"