Pharmakodynamik

Pharmakokinetik bei Kindern

Die Pharmakokinetik von Rocuroniumbromid bei pädiatrischen Patient*innen (n=146) im Alter von 0 bis 17 Jahren wurde durch eine Populations-Pharmakokinetik-Analyse der gepoolten Datensätze zweier klinischer Studien, in denen die Anästhesie mit Sevofluran eingeleitet und mit Isofluran/Lachgas aufrechterhalten wurde, analysiert. Alle pharmakokinetischen Parameter erwiesen sich als linear zum Körpergewicht. Dies wurde durch eine ähnliche Clearance gezeigt. Das Verteilungsvolumen und die Eliminationshalbwertszeit nehmen mit dem Alter (Jahre) ab.
Die pharmakokinetischen Parameter typischer pädiatrischer Patient*innen innerhalb der Altersgruppen werden in Tabelle 1 zusammengefasst:

Tabelle 1. Geschätzte PK Parameter (Mittelwerte) von Rocuroniumbromid bei typischen pädiatrischen Patient*innen während Sevofluran/Lachgas (Induktions-) und Isofluran/Lachgas (Erhaltungsanästhesie) (SmPC Esmeron; Wierda 1997; Vuksanaj 1995)

Die durchschnittliche Zeit bis zum Wirkungseintritt ist bei Säuglingen, Kleinkindern und Kindern etwas kürzer als bei Neugeborenen, Jugendlichen und Erwachsenen. Ein guter Intubationszustand ist unabhängig von der Zeit des Wirkungseintritts, die je nach Dosis und patientenindividuellen Faktoren variiert. Die Dauer der Wirkung und die Erholungszeit sind bei Kindern in der Regel kürzer als bei Säuglingen und Erwachsenen. Bei Neugeborenen und Säuglingen ist die Wirkungsdauer der einzelnen Intubationsdosis länger als bei älteren Kindern.

Zulassung der Dosierungsempfehlungen in Kindermedika.at

• Neuromuskuläre Blockade
  • Intravenös
    • Reife Neugeborene bis Jugendliche: On-label
      
      • Initialdosis > oder < 0,6 mg/Dosis: Off-label
      • Blitzeinleitung der Anästhesie: Off-label 

Präparate im Handel

Weitere praktische Informationen/ Verfügbarkeit

Meldungen zu Vertriebseinschränkungen von Arzneispezialitäten in Österreich (BASG)

Dosierungen

Nierenfunktionsstörungen bei Kindern > 3 Monate

GFR ≥10 ml/min/1,73m²: Bei Niereninsuffizienz verlängert sich die Wirkungsdauer. Für die Blitzeinleitung wird eine Initialdosis von 0,6 mg/kg und eine Erhaltungsdosis von 0,075-0,1 mg/kg empfohlen, unabhängig von der Anästhesiemethode. Bei Verabreichung als Dauerinfusion beträgt die empfohlene Erhaltungsdosis 0,3-0,4 mg/kg pro Stunde (KNMP-IM).
GFR <10 ml/min/1,73m²: Es kann keine allgemeine Empfehlung gegeben werden.

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen bei Kindern

Tachykardie bei 1,4% der Patienten (SmPC)

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen allgemein

Tachykardie, Hypotonie, Arzneimittelunwirksamkeit, verminderte Arzneimittel-/Therapiewirkung, erhöhte Arzneimittel-/Therapiewirkung, Schmerzen/Reaktionen an der Injektionsstelle, verlängerter neuromuskulärer Block, verzögerte Erholung nach Anästhesie

Die vollständige Auflistung aller unerwünschten Arzneimittelwirkungen ist den aktuellen Fachinformationen zu entnehmen.

Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen bei Kindern

Neuromuskuläre Funktion überwachen. Die Wirkungsdauer von Muskelrelaxanzien ist so variabel, dass vor der Extubation eine Messung der Relaxation in Betracht gezogen und gegebenenfalls antagonisiert werden soll. 

Bei Kindern mit Adipositas wird empfohlen, bei der Berechnung der Rocuronium-Dosis das ideale Körpergewicht oder das angepasste Körpergewicht anstelle des Gesamtkörpergewichts zu verwenden (Ross 2015; NHS 2021). 

Kreuzallergien - auch gegenüber anderen Gruppen - sind möglich. Dies kann auf die Hilfsstoffe, aber auch auf den Wirkstoff zurückzuführen sein. Es wird empfohlen, bei Verdacht auf eine allergische Reaktion auf ein Muskelrelaxans fachärztliches Personal für pädiatrische Allergologie zu konsultieren, mit dem Anliegen, auch alternative Muskelrelaxantien auf ihre Verträglichkeit zu prüfen.

Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen allgemein

• Intubationsschwierigkeiten sind einzukalkulieren, besonders wenn Rocuroniumbromid zur Blitzintubation angewandt wird. Bei Intubationsschwierigkeiten mit der Notwendigkeit einer sofortigen Aufhebung der durch Rocuroniumbromid induzierten neuromuskulären Blockade sollte die Anwendung von Sugammadex in Betracht gezogen werden.
• Da Rocuroniumbromid eine Lähmung der Atemmuskulatur hervorruft, ist bei Patienten, die dieses Arzneimittel erhalten, eine künstliche Beatmung unerlässlich, bis wieder eine ausreichende Spontanatmung eingetreten ist.
• Über Restlähmung wurde berichtet. Eine Extubation wird demnach erst nach genügender Erholung des Patienten vom neuromuskulären Block empfohlen. Es sollten auch andere Faktoren, die eine Restlähmung nach Extubation in der postoperativen Phase (wie Wechselwirkung mit anderen Arzneimitteln oder der Zustand des Patienten) bewirken können, berücksichtigt werden. Der Einsatz eines Antagonisten (wie z.B. Sugammadex oder ein anderer Acetylcholinesterase-Hemmer) kann vor allem für jene Fälle erwogen werden, in denen das Auftreten einer Restlähmung wahrscheinlich ist.
• Anaphylaktische Reaktionen können auftreten. Allergene Kreuzreaktionen auf andere neuromuskuläre Blocker wurden beobachtet.
• Nach der Langzeitanwendung von neuromuskulären Blockern in der Intensivmedizin wurde eine verlängerte Paralyse und/oder Skelettmuskelschwäche beobachtet. Um eine mögliche Verlängerung des neuromuskulären Blocks und/oder Überdosierung auszuschließen, wird eine Überwachung der neuromuskulären Übertragung mittels Nervenstimulator während der Anwendung von neuromuskulären Blockern dringend empfohlen. Zusätzlich sollten die Patienten angemessene Analgesie und Sedierung erhalten.
• Im Rahmen der Arzneimittelüberwachung wurden nach Markteinführung seltene Fälle einer malignen Hyperthermie unter Rocuroniumbromid beobachtet, ein kausaler Zusammenhang wurde jedoch nicht nachgewiesen.
• Vorsicht bei Patienten mit klinisch signifikanten Leber- und/oder Gallenwegserkrankungen und/oder Niereninsuffizienz. Bei diesen Patientengruppen wurde eine verlängerte Wirkungsdauer mit Dosen von 0,6 mg/kg Rocuroniumbromid beobachtet.
• Zustände, die mit einer verlängerten Kreislaufzeit einhergehen, wie etwa kardiovaskuläre Erkrankungen, hohes Alter und Ödemstatus, die zu einem vergrößerten Verteilungsvolumen führen, tragen bisweilen zu einem langsameren Wirkungseintritt bei. Die Wirkdauer kann auch aufgrund einer reduzierten Plasmaclearance verlängert sein.
• Vorsicht bei Patienten mit einer neuromuskulären Erkrankung oder nach Poliomyelitis, da diese Patienten auf neuromuskuläre Blocker verändert reagieren können. Bei Patienten mit Myasthenia gravis oder mit myasthenischem Syndrom (Eaton-Lambert) haben kleine Dosen von Rocuroniumbromid manchmal ausgeprägte Effekte. Rocuroniumbromid sollte dann entsprechend der mit Hilfe des Nervenstimulators ermittelten Zuckungsreaktion dosiert werden.
• Bei Operationen unter Hypothermie ist die muskelrelaxierende Wirkung von Rocuroniumbromid verstärkt und die Wirkungsdauer verlängert.
• Rocuroniumbromid kann bei adipösen Patienten eine verlängerte Wirkungsdauer haben. Auch die Spontanerholung kann verlängert sein, wenn die verabreichten Dosen aufgrund des tatsächlichen Körpergewichts berechnet wurden.
• Von Patienten mit Verbrennungen ist bekannt, dass diese eine Resistenz gegen nicht depolarisierende neuromuskuläre Blocker entwickeln. Es wird empfohlen, die Dosierung entsprechend der Wirkung einzustellen.
• Zur Wirkungssteigerung führen: Hypokaliämie, Hypermagnesiämie, Hypokalzämie, Hypoproteinämie, Dehydratation, Azidose, Hyperkapnie, Kachexie. Schwere Störungen des Elektrolythaushalts, veränderter Blut-pH oder Dehydratation sollten daher möglichst korrigiert werden. 

Die vollständige Auflistung aller Warnhinweise ist den aktuellen Fachinformationen zu entnehmen.

Wechselwirkungen

• Die neuromuskuläre Blockade wird von Acetylcholinesterasehemmern wie Neostigmin antagonisiert. Eine solche Wirkung wird auch von zentral wirkenden Cholinesterasehemmern wie Rivastigmin erwartet.
• Eine vorangegangene chronische Einnahme von Carbamazepin oder Phenytoin kann die Wirkung von Rocuroniumbromid abschwächen.
• Aminoglykoside, Lincosamide wie Clindamycin und Polypeptid-Antibiotika wie Colistin können die Wirkung von neuromuskulären Blockern steigern. Nach postoperativer Verabreichung wurde über Rekurarisierung berichtet.
• Halogenierte flüchtige Anästhetika, Chinidin, Chinin, vorherige Verabreichung von Suxamethonium und Magnesiumsalze können die Wirkung von Rocuroniumbromid verstärken. Die Gabe von Suxamethonium nach der Verabreichung von Rocuroniumbromid kann die neuromuskuläre Blockade verstärken oder abschwächen.
• Langzeitanwendung von Corticosteroiden und Rocuroniumbromid kann zu einer verlängerten neuromuskulären Blockade oder Myopathie führen. Aus diesem Grund soll der neuromuskuläre Blocker bei Patienten, die gleichzeitig Corticosteroide erhalten, so kurz wie möglich angewendet werden.

Die vollständige Auflistung aller Wechselwirkungen ist den aktuellen Fachinformationen zu entnehmen.

• MUSKEL- UND SKELETTSYSTEM
• MUSKELRELAXANZIEN

MUSKELRELAXANZIEN, PERIPHER WIRKENDE MITTEL

In diesem Abschnitt werden Arzneistoffe der gleichen ATC-Klasse zum Vergleich aufgelistet. Arzneistoffe der gleichen ATC-Klasse sind nicht per se untereinander austauschbar. Die Aufzählung darf daher nicht uneingeschränkt als Therapiealternative verstanden werden.

Referenzen

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2. Cheng CA et al, Comparison of rocuronium and suxamethonium for rapid tracheal intubation in children, Paediatr Anaesth, 2002, Feb;12(2), 140-5
3. Lemson J et al., The effect of neuromuscular blockade on oxygen consumption in sedated and mechanically ventilated pediatric patients after cardiac surgery., Intensive Care Med. , 2008, Dec;34(12), 2268-72
4. Mazurek AJ et al, Rocuronium versus succinylcholine: are they equally effective during rapid-sequence induction of anesthesia?, Anesth Analg. , 1998, Dec;87(6), 1259-62
5. Tobias JD et al, Continuous infusion of rocuronium in a paediatric intensive care unit., Can J Anaesth., 1996, Apr;43(4), 353-7
6. Woolf RL et al, Dose-response of rocuronium bromide in children anesthetized with propofol: a comparison with succinylcholine., Anesthesiology., 1997, Dec;87(6), 1368-72
7. Merck Sharp & Dohme B.V., SmPC Esmeron (RVG 16946) 19-12-22, www.geneesmiddeleninformatiebank.nl
8. Vuksanaj D, et al, Pharmacokinetics of rocuronium in children aged 4-11 years, Anesthesiology, 1995, 82(5), 1104-10
9. Wierda JM, et al, Pharmacokinetics and pharmacokinetic-dynamic modelling of rocuronium in infants and children. , Br J Anaesth, 1997, 78(6), 690-5
10. National Health Service (NHS)., How should medicines be dosed in children who are obese? , Available from: https://www.sps.nhs.uk/articles/how-should-medicines-be-dosed-in-children-who-are-obese/, 2021
11. Ross EL, et al., Development of recommendations for dosing of commonly prescribed medications in critically ill obese children, Am J Health Syst Pharm, 2015, 72(7), 542-56
12. Working group Neonatal pharmacology, Expert opnion on the use of rocuronium - 04-03-2024
13. Wu L, et al., Effect of neuromuscular block on surgical conditions during laparoscopic surgery in neonates and small infants: A randomised controlled trial., Eur J Anaesthesiol, 2023, 40(12), 928-35
14. Rapp HJ, et al., Neuromuscular recovery following rocuronium bromide single dose in infants., Paediatr Anaesth., 2004, 14(4), 329-35

Änderungsverzeichnis

• 16 Juli 2024 15:23: Die verfügbare wissenschaftliche Literatur über die Anwendung von Rocuronium bei Neugeborenen wurde ausgewertet. Dies führte zur Aufnahme einer Dosierungsempfehlung für Frühgeborene.
• 27 Dezember 2023 15:45: Die verfügbare wissenschaftliche Literatur über die Anwendung von Rocuronium bei Kindern wurde ausgewertet. Die Indikationen "Intubation" und "Relaxation der Muskulatur bei Beatmung auf der Intensivstation (ICU)" wurden zusammengeführt. Des Weiteren wurde eine Vorsichtsmaßnahme hinsichtlich der Dosierung bei Kindern mit Adipositas hinzugefügt.
• 17 Mai 2021 11:38: Neue Information zur Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz
• 21 November 2019 16:42: Neue Monographie "Rocuronium"

Therapeutisches Drug Monitoring (TDM)

Überdosierung