Pharmakodynamik

Pharmakokinetik bei Kindern

Daten aus einer randomisierten Studie bei Patienten mit juveniler rheumatoider Arthritis (im Alter von 2,8 bis 15,1 Jahren) deuteten auf eine höhere orale Bioverfügbarkeit von Methotrexat im nüchternen Zustand hin. Bei Kindern mit JIA nahm die Dosis-normalisierte Area under the curve (AUC) von Methotrexat mit dem Alter zu und war niedriger als bei Erwachsenen. Die Dosis-normalisierte AUC des Metaboliten 7-Hydroxymethotrexat war unabhängig vom Alter (SmPC).

Zulassung der Dosierungsempfehlungen in Kindermedika.at

• Juvenile Idiopathische Arthritis (JIA), chronische Uveitis bei JIA
  • Oral, subkutan
    • <3 Jahre: Off-label
    • ≥3 Jahre: On-label
• Onkologische Erkrankungen
  • Oral
    • <3 Jahre: Off-label
    • ≥3 Jahre: On-label
• Morbus Crohn, juvenile Dermatomyositis, schwere atopische Dermatitis
  • Oral, subkutan
    • Off-label
• Mäßige bis schwere Psoriasis vulgaris (vom Plaque-Typ)
  • Oral
    • Off-label

Auszug aus Fachinformation Auszug aus Fachinformation

Präparate im Handel

Weitere praktische Informationen/ Verfügbarkeit

Meldungen zu Vertriebseinschränkungen von Arzneispezialitäten in Österreich (BASG)

Dosierungen

Juvenile Idiopathische Arthritis (JIA), chronische Uveitis bei JIA

Oral 0 Jahre bis 18 Jahre [7] [10] [11] [13] [15] 10 - 15 mg/m²/Dosis 1 x pro WOCHE. Zur Vorbeugung von Toxizität wird die Behandlung mit MTX stets mit Folsäure kombiniert, einmal pro Woche, ein oder zwei Tage nach der MTX-Verabreichung. Subkutan 0 Jahre bis 18 Jahre [7] [10] [11] [13] [15] 10 - 15 mg/m²/Dosis 1 x pro WOCHE. Zur Vorbeugung von Toxizität wird die Behandlung mit MTX stets mit Folsäure kombiniert, einmal pro Woche, ein oder zwei Tage nach der MTX-Verabreichung.

Onkologische Erkrankungen

Oral 0 Jahre bis 18 Jahre [6] [7] [8] Achtung: Dosis und Dosierungsfrequenz von Zytostatika hängen von der Erkrankung ab und sind neuen Erkenntnissen stark unterworfen. Zytostatika werden in der Onkologie/Hämatologie oftmals in Kombination verwendet. Aus diesem Grund wird auf die detaillierten Behandlungsprotokolle verwiesen. Als Richtwert wird die Dosierung der Fachinformation angegeben: Bis 30 mg/m2 p.o., höhere Dosen sind parenteral zu verabreichen.

Morbus Crohn

Oral 20 bis 30 kg [2] [3] [4] [5] 10 mg/Dosis 1 x pro WOCHE. Um Toxizität vorzubeugen, wird die Behandlung mit MTX stets mit Folsäure kombiniert, einmal pro Woche, ein oder zwei Tage nach der MTX-Verabreichung. 30 bis 40 kg [2] [3] [4] [5] 15 mg/Dosis 1 x pro WOCHE. Um Toxizität vorzubeugen, wird die Behandlung mit MTX stets mit Folsäure kombiniert, einmal pro Woche, ein oder zwei Tage nach der MTX-Verabreichung. 40 bis 50 kg [2] [3] [4] [5] 20 mg/Dosis 1 x pro WOCHE. Um Toxizität vorzubeugen, wird die Behandlung mit MTX stets mit Folsäure kombiniert, einmal pro Woche, ein oder zwei Tage nach der MTX-Verabreichung. ≥ 50 kg [2] [3] [4] [5] 25 mg/Dosis 1 x pro WOCHE. Um Toxizität vorzubeugen, wird die Behandlung mit MTX stets mit Folsäure kombiniert, einmal pro Woche, ein oder zwei Tage nach der MTX-Verabreichung. Subkutan 20 bis 30 kg [2] [3] [4] [5] 10 mg/Dosis 1 x pro WOCHE. Um Toxizität vorzubeugen, wird die Behandlung mit MTX stets mit Folsäure kombiniert, einmal pro Woche, ein oder zwei Tage nach der MTX-Verabreichung. 30 bis 40 kg [2] [3] [4] [5] 15 mg/Dosis 1 x pro WOCHE. Um Toxizität vorzubeugen, wird die Behandlung mit MTX stets mit Folsäure kombiniert, einmal pro Woche, ein oder zwei Tage nach der MTX-Verabreichung. 40 bis 50 kg [2] [3] [4] [5] 20 mg/Dosis 1 x pro WOCHE. Um Toxizität vorzubeugen, wird die Behandlung mit MTX stets mit Folsäure kombiniert, einmal pro Woche, ein oder zwei Tage nach der MTX-Verabreichung. ≥ 50 kg [2] [3] [4] [5] 25 mg/Dosis 1 x pro WOCHE. Um Toxizität vorzubeugen, wird die Behandlung mit MTX stets mit Folsäure kombiniert, einmal pro Woche, ein oder zwei Tage nach der MTX-Verabreichung.

Juvenile Dermatomyositis

Oral 1 Monat bis 18 Jahre [9] [16] 10 - 15 mg/m²/Dosis 1 x pro WOCHE. Max: 40 mg/Dosis. Zur Vorbeugung von Toxizität wird die Behandlung mit MTX stets mit Folsäure kombiniert, einmal pro Woche, ein oder zwei Tage nach der MTX-Verabreichung. Subkutan 1 Monat bis 18 Jahre [9] [16] 15 - 20 mg/m²/Dosis 1 x pro WOCHE. Max: 40 mg/Dosis. - Bei aktiver Myositis oder Vaskulopathie der Haut ist eine intravenöse Verabreichung vorzuziehen. - Zur Vorbeugung von Toxizität wird die Behandlung mit MTX stets mit Folsäure kombiniert, einmal pro Woche, ein oder zwei Tage nach der MTX-Verabreichung.

Mittelschwere bis schwere Plaque-Psoriasis
Oral 2 Jahre bis 18 Jahre [12] [14] 0,2 - 0,4 mg/kg/Dosis 1 x pro WOCHE. Zur Vorbeugung von Toxizität wird die Behandlung mit MTX stets mit Folsäure kombiniert, einmal pro Woche, ein oder zwei Tage nach der MTX-Verabreichung.

Schwere atopische Dermatitis

Oral 2 Jahre bis 18 Jahre [17] [18] [19] [22] [23] [24] 10 - 15 mg/m²/Dosis 1 x pro WOCHE. Max: 25 mg/Dosis. Um Toxizität vorzubeugen, wird die Behandlung mit MTX stets mit Folsäure kombiniert, einmal pro Woche, ein oder zwei Tage nach der MTX-Verabreichung. Wenn nach 3 Monaten Therapie mit der höchsten tolerierten Dosis keine Besserung beobachtet wurde, sollte ein Absetzen von Methotrexat in Betracht gezogen werden. Behandlung durch oder nach Rücksprache mit Kinderärzt*innen (Dermatolog*innen), die Erfahrung mit der Anwendung von Methotrexat in dieser Indikation haben. Subkutan 2 Jahre bis 18 Jahre [17] [18] [23] 10 - 15 mg/m²/Dosis 1 x pro WOCHE. Max: 25 mg/Dosis. Um Toxizität vorzubeugen, wird die Behandlung mit MTX stets mit Folsäure kombiniert, einmal pro Woche, ein oder zwei Tage nach der MTX-Verabreichung. Wenn nach 3 Monaten Therapie mit der höchsten tolerierten Dosis keine Besserung beobachtet wurde, sollte ein Absetzen von Methotrexat in Betracht gezogen werden. Behandlung durch oder nach Rücksprache mit Kinderfachärzt*innen (Dermatolog*innen), die Erfahrung mit der Anwendung von Methotrexat in dieser Indikation haben.

Nierenfunktionsstörungen bei Kindern > 3 Monate

Anpassung bei Nierenfunktionsstörung wie angegeben:

GFR 50-80 ml/min/1.73 m2

75 % der normalen Dosis. Keine Anpassung des Dosisintervalls nötig. Überwachung von Wirksamkeit und Nebenwirkungen von MTX (Blutbild (Leukozyten, Thrombozyten), AST, ALT) und Kontrolle der Nierenfunktion.

GFR 30-50 ml/min/1.73 m2

50 % der normalen Dosis. Keine Anpassung des Dosisintervalls nötig. Überwachung von Wirksamkeit und Nebenwirkungen von MTX (Blutbild (Leukozyten, Thrombozyten), AST, ALT) und Kontrolle der Nierenfunktion.

GFR 10-30 ml/min/1.73 m2

30 % der normalen Dosis. Keine Anpassung des Dosisintervalls nötig. Überwachung von Wirksamkeit und Nebenwirkungen von MTX (Blutbild (Leukozyten, Thrombozyten), AST, ALT) und Kontrolle der Nierenfunktion.

GFR < 10 ml/min/1.73 m2

Anwendung vermeiden.

Klinische Konsequenzen

Eine eingeschränkte Nierenfunktion kann zur Verminderung der Clearance von Methotrexat führen und damit die Toxizität von Methotrexat steigern. Unter Methotrexat Therapie kann sich die Nierenfunktion verschlechtern.

Die ersten Symptome einer Toxizität betreffen häufig die Mundschleimhaut und den Magen-Darm-Trakt (Blutungen, Geschwüre, Gingivitis, Glossitis, Stomatitis, Erbrechen und Diarrhö) sowie andere Schleimhautentzündungen. Zu den dosisabhängigen Nebenwirkungen von Methotrexat gehören: Nephrotoxizität (Niereninsuffizienz), Pneumonitis (in manchen Fällen tödliche Lungeninsuffizienz), neurologische Symptome (Kopfschmerzen, Schläfrigkeit, verschwommenes Sehen, Aphasie, Hemiparese, Parese und Krämpfe), Leukoenzephalopathie, schwere Panzytopenie.

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen bei Kindern

Häufig: Magen-Darm-Störungen, Kopfschmerzen, Müdigkeit, Leberfunktionsstörungen, erhöhtes Infektionsrisiko.

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen allgemein

Folgende UAW wurden sehr häufig, häufig oder gelegentlich beobachtet (≥ 0,1 %):

Leukopenie, Thrombozytopenie, Kopfschmerzen, Schwindel, Husten, Appetitlosigkeit, Diarrhö (vor allem innerhalb der ersten 24-48 Stunden nach Anwendung von Methotrexat), Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Entzündungen und Ulzerationen der Mund- und Rachenschleimhaut (vor allem innerhalb der ersten 24-48 Stunden nach Anwendung von Methotrexat), Anstieg der Leberenzyme (ALAT [GPT],  ASAT [GOT]), der alkalischen Phosphatase und des Bilirubins, Alopezie, erniedrigte Kreatinin-Clearance, Erschöpfung, Unwohlsein, Herpes zoster, Anämie, Panzytopenie, Knochenmarkdepression, Agranulozytose, Benommenheit, Parästhesie, Konjunktivitis, Lungenkomplikationen auf der Grundlage einer interstitiellen Alveolitis/Pneumonie und hierdurch bedingte Todesfälle (unabhängig von Dosis und Dauer der Behandlung mit Methotrexat), Exantheme, Erytheme, Juckreiz, Photosensibilität, Hautulzerationen, opportunistische Infektionen, die tödlich verlaufen können, maligne Lymphome, allergische Reaktionen bis hin zum anaphylaktischen Schock, Immunsuppression, Diabetes mellitus, Depression, Hemiparese, Verwirrtheit, Krampfanfälle (bei parenteraler Anwendung), Leukoenzephalopathie/Enzephalopathie (bei parenteraler Anwendung), Vaskulitis, allergische Vaskulitis, Lungenfibrose, Pleuraerguss, gastrointestinale Ulzerationen und Blutungen, Pankreatitis, Hepatotoxizität, hepatische Steatose, chronische Leberfibrose und Leberzirrhose, Abfall des Serumalbumins, schwere toxische Erscheinungen: herpetiforme Hauteruptionen, Stevens-Johnson-Syndrom, toxische epidermale Nekrolyse (Lyell’s Syndrom), Urtikaria, verstärkte Pigmentierung der Haut, Nodulosis, schmerzhafte Erosionen von psoriatischen Plaques, Wundheilungsstörungen, Arthralgie, Myalgie, Osteoporose, Nephropathie, Nierenversagen, Zystitis mit Ulzerationen (eventuell mit Hämaturie), Blasenentleerungsstörungen, Dysurie, Oligurie, Anurie, fetale Missbildungen, vaginale Ulzerationen und Entzündungen, Pyrexie, bei intramuskulärer Anwendung von Methotrexat können lokale Nebenwirkungen (brennendes Gefühl) oder Schädigungen (sterile Abszessbildung, Zerstörung von Fettgewebe) am Verabreichungsort auftreten

Folgende UAW wurden zudem selten, sehr selten (< 0,1 %) oder mit unbekannter Häufigkeit beobachtet:

Sepsis (einschließlich tödlich verlaufende), megaloblastäre Anämie, Stimmungsschwankungen, vorübergehende Wahrnehmungsstörungen, Parese, Sprachstörungen einschließlich Dysarthrie und Aphasie, Myelopathie (nach lumbaler Applikation), Sehstörungen (z.T. schwerwiegend), schwere Retina-Venenthrombose, Hypotonie, thromboembolische Erscheinungen (einschließlich arterieller Thrombose,  zerebraler Thrombose, Thrombophlebitis, tiefer Venenthrombose), Pharyngitis, Atemstillstand, Lungenembolie, Enteritis, Gingivitis, Melaena, akute Hepatitis, Akne, Petechien, Ekchymose, Erythema multiforme, erythematöse Hautausschläge, verstärkte Pigmentveränderung der Nägel, Onycholysis, Belastungsfraktur, Hyperurikämie, erhöhte Harnstoff- und Kreatinin-Konzentrationen im Serum, Azotämie, Abort, vorübergehende Oligospermie, vorübergehende Menstruationsstörungen, Herpes-simplex-Hepatitis, Kryptokokkose, Histoplasmose, Zytomegalievirus-Infektionen (einschließlich Pneumonie), disseminierter Herpes simplex, Nokardiose, Pneumocystitis-jirovecii-Pneumonie, Tumorlysesyndrom, aplastische Anämie, Eosinophilie, Neutropenie, Lymphadenopathie (z.T. reversibel), lymphoproliferative Erkrankungen (z.T. reversibel), Hypogammaglobulinämie, Muskelschwäche und Schmerzen in den Extremitäten, Dysgeusie (metallischer Geschmack), akute aseptische Meningitis, Meningismus (Lähmungen, Erbrechen), Hirnnervensyndrom, Parästhesie/Hypästhesie, periorbitale Ödeme, Blepharitis, Epiphora, Photophobie, vorübergehende Erblindung, Sehverlust, Perikarditis, Perikarderguss, Perikardtamponade, chronisch interstitielle Lungenerkrankung, Asthma bronchiale-ähnliche Reaktionen wie Husten, Dyspnoe und pathologische Veränderungen im Lungenfunktionstest, Hämatemesis, akute Lebernekrose, akuter Leberzerfall, Leberversagen, Furunkulose, Teleangiektasie, akute Paronychie, Hämaturie, Proteinurie, fetaler Tod, gestörte Oogenese/Spermatogenese, Unfruchtbarkeit, Zyklusstörungen, Libidoverlust, Impotenz, Scheidenausfluss, Gynäkomastie, Pneumonie, Reaktivierung einer Hepatitis-B-Infektion, Verschlechterung einer Hepatitis-C-Infektion, Neurotoxizität, Arachnoiditis, Paraplegie, Stupor, Ataxie, Demenz, Druckerhöhung des Liquor cerebrospinalis, Brustschmerzen, Hypoxie, pulmonale Alveolarblutung (wurde bei Anwendung von Methotrexat in rheumatologischer und damit verwandten Indikationen berichtet), nichtinfektiöse Peritonitis, toxisches Megakolon, Darmperforation, Glossitis, Arzneimittelreaktion mit Eosinophilie und systemischen Symptomen (drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms [DRESS]), Exfoliation der Haut / exfoliative Dermatitis, Osteonekrose z. B. des Kiefers (sekundär zu lymphoproliferativen Erkrankungen), urogenitale Dysfunktion, Schüttelfrost, Nekrose an der Injektionsstelle, Ödem

Die vollständige Auflistung aller unerwünschten Arzneimittelwirkungen ist den aktuellen Fachinformationen zu entnehmen.

Kontraindikationen allgemein

• schwere, akute oder chronische Infektionen (wie Tuberkulose und HIV)
• Stomatitiden, Ulzera des Magen-Darm-Trakts
• Erkrankungen der Leber durch chronischen Alkoholabusus oder andere chronische Lebererkrankungen
• Leberinsuffizienz
• schwere Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance <30 ml/min) für Methotrexat-Dosen <100 mg/m2 , schwere und mäßige Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance <60 ml/min) für Methrotrexat-Dosen >100 mg/m2
• Funktionsstörungen des hämatopoetischen Systems (z. B. nach vorangegangener Radiotherapie oder Chemotherapie), wie Knochenmarkhypoplasie, Leukopenie, Thrombozytopenie oder signifikante Anämie
• Immundefizienz
• erhöhter Alkoholkonsum
• vorbestehende Blutkrankheit
• Stillzeit
• Schwangerschaft, es sei denn, es liegt eine vitale Indikation vor
• gleichzeitige Impfung mit Lebendimpfstoffen

Die vollständige Auflistung aller Kontaindikationen ist den aktuellen Fachinformationen zu entnehmen.

Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen bei Kindern

Achtung: Die gängige Dosis bei JIA, M. Crohn, juveniler Dermatomyositis ist 1 x pro WOCHE!

Paravasation: Schwere Reaktionen sind nicht zu erwarten.

Antidot/Rescue-Therapie: Folinsäure. Bei Konjunktivitis bei Bedarf 0,03%-ige Folinsäure Augentropfen sowie bei Kontamination des Auges 1%-ige Folinsäure Augentropfen verwenden.
Bei Verabreichung hoher Dosen wird der Urin alkalisiert, um die Nephrotoxizität zu reduzieren.
Die Supplementierung von Folsäure 5 mg/Woche, nicht innerhalb von 24 h nach der Einnahme von Methotrexat, reduziert die Nebenwirkungen bei Erwachsenen.
Bei Toxizität kann durch die Einnahme von 5 mg Folsäure innerhalb von 24 Stunden nach MTX-Einnahme die MTX Wirkung antagonisiert werden.

Zytostatika allgemein: verschiedene Zytostatika können zu Hypersensivitätsreaktionen führen. Ein Notfallset (bestehend aus Epinephrin, Clemastin und Hydrocortison) muss im Behandlungsraum verfügbar sein. Außerdem enthält das Notfallset spezifische Antidote.

Nach 9 Monaten einer klinisch inaktiven Erkrankung sollte erwogen werden, die MTX-Behandlungsdosis auszuschleichen und abzusetzen (JIA und atopische Dermatitis).

Monitoring: 

• Bei Behandlungsbeginn Kreatinin, ALAT und vollständiges Blutbild überprüfen (NVK 2018).
• 4 Wochen nach Beginn und nach jeder Dosiserhöhung erneut kontrollieren (Yee and Orchard 2018, Irvine et al. 2018).
• Anschließend bei gleichbleibender Dosis alle 3-4 Monate Nachuntersuchungen durchführen (wenn frühere Befunde unauffällig waren). 
• Folgende Empfehlungen gelten für abweichende Laborwerte: 
  • Leberenzyme > 2 x Normalwert: Dosis reduzieren und alle 4-6 Wochen Kontrolle durchführen. Leberenzyme > 3 x Normalwert: Therapie vorübergehend unterbrechen und bei erneutem Therapiebeginn die niedrigstmögliche sichere Dosis ermitteln (NVK 2018).
• Fragen Sie, ob in der Vergangenheit eine Varizelleninfektion durchgemacht wurde oder testen Sie im Zweifelsfall (Irvine et al. 2018, NVK 2018, Purvis et al. 2019).
• Während der Verwendung von MTX soll auf eine Impfberatung geachtet werden.
• MTX ist während der Schwangerschaft aufgrund des Risikos von Geburtsfehlern kontraindiziert. Sowohl Männer als auch Frauen im gebärfähigen Alter müssen während des Gebrauchs und mindestens 6 Monate nach Absetzen von MTX adäquate Verhütungsmaßnahmen treffen (Health Care Institute, Niederlande).

Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen allgemein

Die vollständige Auflistung aller Warnhinweise ist den aktuellen Fachinformationen zu entnehmen.

Wechselwirkungen

Diese Informationen werden im Moment recherchiert und baldmöglichst zur Verfügung gestellt.
Bitte beachten Sie die aktuellen Fachinformationen.

• ANTINEOPLASTISCHE UND IMMUNMODULIERENDE MITTEL
• IMMUNSUPPRESSIVA

IMMUNSUPPRESSIVA

In diesem Abschnitt werden Arzneistoffe der gleichen ATC-Klasse zum Vergleich aufgelistet. Arzneistoffe der gleichen ATC-Klasse sind nicht per se untereinander austauschbar. Die Aufzählung darf daher nicht uneingeschränkt als Therapiealternative verstanden werden.

Selektive Immunsuppressiva
	Abatacept Orencia®	L04AA24
	Eculizumab Soliris®	L04AA25
	Leflunomid Arava®	L04AA13
	Mycophenolatmofetil CellCept®, Myfenax®, diverse Generika	L04AA06
	Upadacitinib Rinvoq®	L04AA44

Tumornekrosefaktor alpha(TNF-alpha)-Inhibitoren
	Adalimumab Humira®, Hulio®, Hyrimoz®, Idacio®, Imraldi®, Amgevita®	L04AB04
	Etanercept Enbrel®, Benepali®, Erelzi®	L04AB01
	Golimumab Simponi®	L04AB06
	Infliximab Remicade®, Remsima®, Inflectra®, Zessly®, Flixabi®	L04AB02

Interleukin-Inhibitoren
	Anakinra Kineret®	L04AC03
	Canakinumab Ilaris®	L04AC08
	Ixekizumab Taltz®	L04AC13
	Secukinumab Cosentyx®	L04AC10
	Tocilizumab RoActemra®, Tyenne®, Tofidence®	L04AC07
	Ustekinumab Stelara®	L04AC05

Calcineurin-Inhibitoren
	Ciclosporin Sandimmun®, Neoimmun®, Vanquoral®	L04AD01
	Tacrolimus Adport®, Advagraf®, Dailiport®, Envarsus®, Modigraf®, Prograf®, Tacforius®, Tacni transplant®	L04AD02

Andere Immunsuppressiva
	Azathioprin Imurek®, Immunoprin®, Azafalk®	L04AX01

Referenzen

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2. Uhlen S, et al, Efficacy of methotrexate in pediatric Crohn’s disease: a French multicenter study, Inflamm Bowel Dis, 2006, 12, 1053–7
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26. Ebewe, SmPC Ebetrexat 10 mg Tabletten (1-22272), aufgerufen am 02.08.2021, https://aspregister.basg.gv.at/
27. Ebewe, SmPC Ebetrexat 10 mg-ml parenterale Lösung (1-20293), aufgerufen am 02.08.2021, https://aspregister.basg.gv.at/

Änderungsverzeichnis

• 02 Mai 2022 08:48: Informationen zu Dosisanpassungen bei Patient*innen mit Nierenfunktionsstörungen wurden hinzugefügt
• 13 Oktober 2021 12:57: Neue Monographie

Therapeutisches Drug Monitoring (TDM)

Überdosierung