Phenprocoumon

Wirkstoff
Phenprocoumon
Handelsname
Marcoumar®
ATC-Code
B01AA04
Zulassung, Pharmakodynamik und -kinetik
Dosierungen
Nierenfunktionsstörungen
Ähnliche Wirkstoffe
Unerwünschte Arzneimittelwirkungen
Kontraindikationen
Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen
Wechselwirkungen
Referenzen
Änderungsverzeichnis

Zulassung der Dosierungsempfehlungen

  • Antikoagulation
    • Oral
      • <14 Jahre: Off-label
      • ≥14 Jahre: On-label

Auszug aus Fachinformation

Textauszug aus Fachinformation

Die aktuellen Fachinformationen können unter https://aspregister.basg.gv.at/ abgerufen werden.

Verfügbare Darreichungsformen und Stärken

Tabletten 3 mg

Die Tabletten sollen unzerkaut (nicht vorher auflösen!) mit etwas Flüssigkeit eingenommen werden. Bei einer Langzeitbehandlung empfiehlt es sich, die Tagesdosis immer zur gleichen Tageszeit einzunehmen.

Für Kinder potentiell problematische Hilfsstoffe:

Die Tabletten enthalten Lactose.

Die Fachinformationen wurden am 09.07.2021 aufgerufen (https://aspregister.basg.gv.at/aspregister/).

Pharmakodynamik

Der Vitamin-K-Antagonist Phenprocoumon wirkt antithrombotisch. Phenprocoumon hemmt die Regeneration von Vitamin K (Vitamin-K-Epoxid-Zyklus) und somit die Bildung aktiver Gerinnungsfaktoren (II, VII, IX und X) und Protein C und S in der Leber. Zusätzlich werden weitere Vitamin-K-abhängige Carboxylierungsreaktionen in anderen Organen gehemmt (z. B. in Niere, Plazenta, Knochen). Phenprocoumon hat keinen Einfluss auf bereits gebildete Gerinnungsfaktoren.

Pharmakokinetik

Keine Information

Dosierungen

Antikoagulation
  • Oral
    • < 1 Jahr
      [1] [2] [3] [4]
      • Tag 1: 0,2 mg/kg/Tag in einer Dosis
        Tag 2: 0,15 mg/kg/Tag in einer Dosis
        Tag 3: 0,1 mg/kg/Tag in einer Dosis
        Danach je nach INR-Wert titrieren.

      • Anwendungshinweis:

        Einnahme 1 x täglich abends gegen 18:00 Uhr, sodass bei einem stark abweichendem INR-Wert die Dosis am Tag der Kontrolle angepasst werden kann. Eine vergessene Dosis kann noch am selben Abend nachgeholt werden, aber nicht am nächsten Tag.

        • Start an Tag 1 mit Vitamin-K-Antagonisten. Die Heparintherapie kann nach frühstens 5 Tagen, wenn der INR-Wert bei zwei aufeinanderfolgenden Kontrollen im therapeutischen Bereich (2,0-3,0) liegt, abgesetzt werden.
        • Reduktion der Loading Dose bei: Leber- und Nierenerkrankungen, bei Protein C- und S-Mangel und bei bestimmter Co-Medikation.
    • 1 Jahr bis 5 Jahre
      [1] [2] [3]
      • Tag 1: 0,15 mg/kg/Tag in einer Dosis
        Tag 2: 0,1 mg/kg/Tag in einer Dosis
        Tag 3: 0,05 mg/kg/Tag in einer Dosis
        Danach je nach INR-Wert titrieren.

      • Behandlungsdauer: Einnahme 1 x täglich abends gegen 18:00 Uhr, sodass bei einem stark abweichendem INR-Wert die Dosis am Tag der Kontrolle angepasst werden kann. Eine vergessene Dosis kann noch am selben Abend nachgeholt werden, aber nicht am nächsten Tag.
        • Start an Tag 1 mit Vitamin-K-Antagonisten. Die Heparintherapie kann nach frühstens 5 Tagen, wenn der INR-Wert bei zwei aufeinanderfolgenden Kontrollen im therapeutischen Bereich (2,0-3,0) liegt, abgesetzt werden.
        • Reduktion der Loading Dose bei: Leber- und Nierenerkrankungen, bei Protein C- und S-Mangel und bei bestimmter Co-Medikation.
    • ≥ 5 Jahre
      [1] [2] [3]
      • Tag 1: 0,1 mg/kg/Tag in einer Dosis, max. 9 mg
        Tag 2: 0,05 mg/kg/Tag in einer Dosis, max. 6 mg
        Tag 3: 0,025 mg/kg/Tag in einer Dosis, max. 3 mg
        Danach je nach INR-Wert titrieren.

      • Anwendungshinweis:

        Einnahme 1 x täglich abends gegen 18:00 Uhr, sodass bei einem stark abweichenden INR-Wert die Dosis am Tag der Kontrolle angepasst werden kann. Eine vergessene Dosis kann noch am selben Abend nachgeholt werden, aber nicht am nächsten Tag.

        • Start an Tag 1 mit Vitamin-K-Antagonisten. Die Heparintherapie kann nach frühstens 5 Tagen, wenn der INR-Wert bei zwei aufeinanderfolgenden Kontrollen im therapeutischen Bereich (2,0-3,0) liegt, abgesetzt werden.
        • Reduktion der Loading Dose bei: Leber- und Nierenerkrankungen, bei Protein C- und S-Mangel und bei bestimmter Co-Medikation.

Nierenfunktionsstörungen bei Kindern > 3 Monate

Bei eingeschränkter Nierenfunktion ist eine Reduktion der Loading Dose zu erwägen.

ANTITHROMBOTISCHE MITTEL

Heparingruppe

Enoxaparin

Lovenox®, Inhixa®, diverse Generika
B01AB05

Unfraktioniertes Heparin

Heparin Gilvasan®
B01AB01
Thrombozytenaggregationshemmer, exkl. Heparin

Acetylsalicylsäure

Thrombo ASS®, Aspirin Protect®, Herzschutz ASS®, Thrombostad®, ASS Hexal®; Syn: ASS
B01AC06

Epoprostenol

Flolan®, Dynovas®
B01AC09
Direkte Thrombininhibitoren

Dabigatran

Pradaxa®
B01AE07
Direkte Faktor-Xa-Inhibitoren

Rivaroxaban

Xarelto®
B01AF01

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen allgemein

Folgende UAW wurden sehr häufig, häufig oder gelegentlich beobachtet (≥0,1 %):

Blutungen, brennende Schmerzen in den Großzehen mit gleichzeitiger Verfärbung der Großzehen (purple toes)

Folgende UAW wurden zudem selten, sehr selten (<0,1 %) oder mit unbekannter Häufigkeit beobachtet:

Hypersensitivität (z.B. Henoch-Schonlein Vasculitis, allergische Dermatitis), haemorhagische Anämie, Hepatitiden, Ikterus, Leberversagen mit erforderlicher Lebertransplantation oder mit Todesfolge,  Leberparenchymschäden, Calciphylaxie, schwere Hautnekrosen manchmal mit Todesfolge (Purpura fulminans) oder der Folge einer dauerhaften Behinderung, nach längerer Anwendung (Monate) kann sich – insbesondere bei dazu disponierten Patienten – eine Osteopenie/Osteoporose entwickeln, gastrointestinale Störungen, wie z.B.: Übelkeit, Appetitlosigkeit, Erbrechen, Diarrhoe, Alopezie

Die vollständige Auflistung aller unerwünschter Arzneimittelwirkungen ist den aktuellen Fachinformationen zu entnehmen.

Kontraindikationen allgemein

  • Erkrankungen, bei denen das Blutungsrisiko den möglichen therapeutischen Benefit überwiegt, z.B. moderate bis schwere hämorrhagische Diathesen, Ulzera im Magen-Darm-Bereich, Endocarditis, nach neurochirurgischen Eingriffen, Arteriosklerose oder fixierte und behandlungsrefraktäre Hypertonie (> 200/105 mmHg), Leberparenchymerkrankungen, schwere Thrombozytopenie
  • Apoplexie, Traumen, Retinopathien mit Blutungsrisiko, Hirnarterienaneurysma, dissezierendes Aortenaneurysma, Perikarditis
  • kavernöse Lungentuberkulose
  • nach urologischen Operationen, solange Makrohämaturie besteht
  • Schwangerschaft; Ausnahme: absolute Indikation zur Antikoagulation bei lebensbedrohlicher Heparin-Unverträglichkeit

Die vollständige Auflistung aller Kontraindikationen ist den aktuellen Fachinformationen zu entnehmen.

Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen allgemein

  • Anwendung nur nach strenger Nutzen-Risiko-Abwägung bei: Anfallsleiden, chronischem Alkoholismus, Nephrolithiasis, mangelnder Compliance des Patienten, während der Stillzeit
  • Eine besonders sorgfältige Überwachung der Dosierung ist angezeigt bei:
    • Herzdekompensation, leichteren Hepatopathien, Vaskulitis, schwerem Diabetes mellitus, Leberfunktionsstörungen
    • nach Operationen, bei denen eine erhöhte Gefahr sowohl von Thrombosen als auch von Blutungen besteht
    • Erkrankungen, bei denen der Verdacht auf eine Läsion des Gefäßsystems besteht
  • Phenprocoumon hat einen engen therapeutischen Bereich. Daher ist bei Wechsel von einem Präparat auf ein anderes Vorsicht geboten und ein engmaschiges Monitoring des INR-Wertes erforderlich.
  • Bei allen Patienten mit Bluthochdruck ist wegen des erhöhten Risikos schwerer Blutungen die Indikation für eine Antikoagulation unter besonders sorgfältiger Abwägung von Nutzen und Risiko zu stellen.
  • Bei älteren Patienten und Kindern sollte die Antikoagulationstherapie mit besonderer Sorgfalt überwacht werden.
  • Bei Krankheiten, bei denen die Plasmaeiweißbindung von Phenprocoumon herabgesetzt sein kann oder bei hypermetabolen Zuständen, z.B. Diabetes mellitus, Thyreotoxikose, Tumoren, Nierenerkrankungen, Infektionen und Fieber, ist eine strenge ärztliche Überwachung erforderlich (strenge Überwachung des INR).
  • Bei Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion ist besondere Vorsicht geboten, da einerseits die Synthese von Gerinnungsfaktoren beeinträchtigt sein kann, andererseits kann eine Thrombozytenfunktionsstörung bestehen.
  • Bei Resorptionsstörungen im Magen-Darm-Trakt kann die gerinnungshemmende Wirkung von Phenprocoumon verändert sein.
  • Bei kardialer Dekompensation muss sehr vorsichtig dosiert werden, da die Aktivierbarkeit der Gerinnungsfaktoren bei Vorliegen einer Stauungsleber eingeschränkt sein kann.
  • Menstruationsblutungen stellen keine Gegenanzeige für Phenprocoumon dar.
  • Wegen des möglichen teratogenen Effektes von Phenprocoumon sind bei gebärfähigen Frauen während der Therapie und weitere drei Monate nach der letzten Dosis zuverlässige schwangerschaftsverhütende Maßnahmen notwendig.
  • Traumen: Nach Verletzungen (Traumen), wie z.B. infolge eines Unfalls, besteht erhöhte Blutungsgefahr.
  • Patienten, die ambulant mit Phenprocoumon behandelt werden, tragen zweckmäßigerweise einen Antikoagulantien-Ausweis und - insbesondere bei Reisen in Gegenden mit unsicherer ärztlicher Versorgung - Phytomenadion (Vitamin K1, z.B. KONAKION) mit sich.
  • Intramuskuläre Injektionen müssen während der Antikoagulantientherapie unterbleiben, da hierbei Blutungen bzw. Hämatome auftreten können. Diese Komplikation tritt nur selten bei subkutaner oder intravenöser Injektion auf.
  • Bei Patienten unter Antikoagulations-Therapie ist allgemein vor therapeutischen oder diagnostischen Eingriffen (z.B. Angiographie, Lumbalpunktion, Operationen, Zahnextraktionen) das Nutzen-Risiko-Verhältnis zwischen Blutungsgefahr und Thrombose abzuwägen. Eine engmaschige Überwachung ist nötig.
  • Unter Phenprocoumon-Therapie ist von Angiographien, Lumbalpunktionen und rückenmarksnahen Regionalanästhesien abzusehen.
  • Hautnekrosen (meist Hautinfarkte) können zu Beginn der antikoagulativen Therapie auftreten. In diesen Fällen muss die Phenprocoumontherapie gestoppt werden und der Patient muss umgehend auf Heparin umgestellt werden.
  • Vereinzelt sind Fälle Cumarin-induzierter Hepatitis - mit oder ohne Ikterus - aufgetreten, die sich nach Absetzen von Phenprocoumon als reversibel erwiesen. Dennoch wurden unter der Behandlung von Phenprocoumon, Fälle von Leberversagen berichtet, welche eine Lebertransplantation erforderten oder tödlich endeten. Aus diesem Grund sollte eine Überwachung der Leberfunktionsparameter bei Patienten unter
    Langzeittherapie mit Phenprocoumon besonders sorgfältig durchgeführt werden.
  • Bei jedem Patienten, bei dem eine zusätzliche medikamentöse Therapie begonnen oder beendet wird, sollte die Thromboplastinzeit engmaschig überwacht werden, um die Gefahren einer durch Arzneimittelwechselwirkung hervorgerufenen erhöhten Blutungsneigung bzw. Thrombosierung rechtzeitig zu erkennen.
  • Calciphylaxie ist ein seltenes Syndrom der Gefäßverkalkung mit Hautnekrose und verbunden mit einer hohen Sterblichkeit. Die Erkrankung wird hauptsächlich bei Patienten mit terminaler Nierenerkrankung beobachtet, die eine Dialyse erhalten, oder bei Patienten mit bekannten Risikofaktoren wie Protein-C- oder -S-Mangel, Hyperphosphatämie, Hypercalcämie oder Hypoalbuminämie. Wenn Calciphylaxie diagnostiziert wird, sollten eine geeignete Behandlung begonnen und das Absetzen von Phenprocoumon erwogen werden.
  • Überwachung:
    • Eine regelmäßige Kontrolle der Wirkung von Phenprocoumon durch Bestimmung der Thromboplastinzeit ist unerlässlich. Die Gerinnung muss stets vor Behandlungsbeginn und während der Behandlung kontrolliert werden. In den ersten Behandlungstagen sind engmaschige (alle 1 – 2 Tage) Kontrollen angezeigt.
    • Bei stabil eingestellten Patienten sind größere Intervalle zwischen den Kontrollen im Allgemeinen ausreichend (jedoch mindestens regelmäßig alle 3 – 4 Wochen), sofern keine abrupten Änderungen hinsichtlich Nebenmedikationen, Ernährungsgewohnheiten oder Allgemeinzustand (z.B. Fieber) vorliegen.
    • Unter Langzeittherapie mit Phenprocoumon sollten im Rahmen der ärztlichen Überwachung regelmäßige Leberfunktionsprüfungen durchgeführt werden, da in seltenen Fällen Leberparenchymschäden bis hin zum Leberversagen (einschließlich Todesfälle) im Zusammenhang mit Phenprocoumon berichtet wurden.
    • Für den therapeutischen Bereich gelten die diesbezüglichen Angaben der Bestimmungsmethode bzw. des dazu eingesetzten Thromboplastin-Reagens. In Situationen, in welchen ein erhöhtes Blutungsrisiko besteht, sollte die INR zwischen 1,5-2,5 liegen. Präoperativ und Perioperativ sollte die Blutgerinnung nur mit Heparin eingestellt werden.
    • Sinkt im Verlaufe der Behandlung der Grad der Antikoagulation unter den unteren therapeutischen Grenzwert, sollte eine Dosisanpassung vorgenommen werden und nach 2 Tagen die Gerinnungswerte erneut kontrolliert werden.
  • Nach Absetzen der Therapie dauert es 7 bis 10 Tage und länger, ehe sich die Gerinnungswerte normalisiert haben.

Die vollständige Auflistung aller Warnhinweise ist den aktuellen Fachinformationen zu entnehmen.

Wechselwirkungen

Diese Informationen werden im Moment recherchiert und baldmöglichst zur Verfügung gestellt.
Bitte beachten Sie die aktuellen Fachinformationen.

Referenzen

  1. NVK. , Werkboek Kinderhematologie [Arbeitsbuch Kinderhämatologie], http://www.hematologienederland.nl , 30 Sept 2012
  2. Spoor N et al. , Phenprocoumon and acenocoumarol treatment in paediatric patients, Thromb Haemost. , 2012, Dec;108(6), 1238-41
  3. NVK, Diagnostiek en behandeling van veneuze trombo-embolie bij kinderen [Diagnostik und Behandlung von venösen Thromboembolien bei Kindern], www.nvk.nl, Jan 2014
  4. Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, sectie kinderhematologie [Niederländische Gesellschaft für Pädiatrie, Abteilung für Kinderhämatologie ], Richtlijn Diagnostiek en behandeling van veneuze trombo-embolische complicaties bij neonaten en kinderen tot 18 jaar [Leitlinie zur Diagnose und Behandlung venöser thromboembolischer Komplikationen bei Neugeborenen und Kindern bis zum 18. Lebensjahr], https://hematologienederland.nl/kwaliteit/werkboek-kinderhematologie/, 2020, Jan, Rev1
  5. Mylan, SmPC Marcoumar Tabletten (8096), https://aspregister.basg.gv.at/aspregister/, aufgerufen am 09.07.2021

Änderungsverzeichnis

  • 06 Oktober 2021 09:00: Neue Monographie

Therapeutisches Drug Monitoring (TDM)


Überdosierung