Enoxaparin

Wirkstoff
Enoxaparin
Handelsname
Lovenox®, Inhixa®, diverse Generika
ATC-Code
B01AB05
Zulassung, Pharmakodynamik und -kinetik
Dosierungen
Nierenfunktionsstörungen
Ähnliche Wirkstoffe
Unerwünschte Arzneimittelwirkungen
Kontraindikationen
Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen
Wechselwirkungen
Referenzen
Änderungsverzeichnis

Zulassung der Dosierungsempfehlungen

Zulassungsstatus bei Kindern und Jugendlichen < 18 Jahren:

  • Prophylaxe thrombo-embolischer Komplikationen
    • Subkutan
      • Off-label
  • Therapie der tiefen Venenthrombose
    • Subkutan
      • Off-label

Auszug aus Fachinformation

Textauszug aus Fachinformation

Die aktuellen Fachinformationen können unter https://aspregister.basg.gv.at/ abgerufen werden.

Verfügbare Darreichungsformen und Stärken

Darreichungsformen

Injektionslösung in einer Fertigspritze 2000 I.E. (20 mg/0,2 ml), 4000 I.E. (40 mg/0,4 ml), 6000 I.E. (60 mg/0,6 ml), 8000 I.E. (80 mg/0,8 ml), 10 000 I.E. (100 mg/1,0 ml), 12 000 I.E. (120 mg/0,8 ml), 15 000 I.E. (150 mg/1,0 ml)
Injektionslösung in einer Durchstichflasche 10 000 I.E. (100 mg/10 ml), 30 000 I.E. (300 mg/3 ml)
Injektionslösung in einem Fertigpen 4000 I.E. (pro Dosis 40 mg)

Allgemein

Enoxaparin liegt in den im Handel befindlichen Darreichungsformen als Enoxaparin-Natrium vor.

Präparate mit für Kinder potentiell problematischen Hilfsstoffen:

Präparate Arzneiform Stärke Problematische Hilfsstoffe
LOVENOX® Injektionslösung in einer Durchstichflasche 30 000 I.E. (300 mg/3 ml) Benzylalkohol
LOVENOX® Injektionslösung in einer Durchstichflasche 10 x 4000 I.E. (10 x 40 mg Benzylalkohol

 

Die Fachinformationen wurden 01/2020 aufgerufen (https://aspregister.basg.gv.at/aspregister/).

Pharmakodynamik

Enoxaparin-Natrium zählt zu den niedermolekularen Heparinen (NMH oder low molecular weight heparin, LMWH). In vitro zeigt der Wirkstoff eine hohe Anti-Xa- und eine geringe Anti-IIa-Aktivität. Die antikoagulative Aktivität wird über Antithrombin III vermittelt, was zur antithrombotischen Wirkung beim Menschen führt. Darüber hinaus wurden weitere antithrombotische und entzündungshemmende Eigenschaften, wie eine Hemmung des Faktors VIIa, die Induktion der Freisetzung des endogenen Tissue Factor Pathway Inhibitors und eine verminderte Freisetzung des von-Willebrand-Faktors, in nicht klinischen Modellen identifiziert.

Pharmakokinetik

Keine Information

Dosierungen

Prophylaxe thromboembolischer Komplikationen
  • Subkutan
    • 0 Monate bis 2 Monate
      [3]
      • 2,7 mg/kg/Tag in 2 Dosen. (entspricht 270 IE/kg/Tag).
        • Dosis auf Basis der Anti-Xa-Aktivität titrieren.
        • Kontrolle der Anti-Xa-Aktivität 4 Stunden nach der Verabreichung von LMWH (bei Neugeborenen 3 Stunden nach der Verabreichung). Anti-Faktor Xa-Aktivität anstreben von: 0,1 – 0,4 IE/ml.
        • Kann erforderlichenfalls um das 3-5-Fache verdünnt werden, um eine exakte Dosierung sicherzustellen.
    • 2 Monate bis 18 Jahre
      [3]
      • 1,34 mg/kg/Tag in 2 Dosen. (entspricht 134 IE/kg/Tag).
        • Dosis auf Basis der Anti-Xa-Aktivität titrieren.
        • Kontrolle der Anti-Xa-Aktivität 4 Stunden nach der Verabreichung von LMWH. Anti-Faktor Xa-Aktivität anstreben von: 0,1–0,4 IE/ml.
        • Kinder <10kg: Kann erforderlichenfalls um das 3-5-Fache verdünnt werden, um eine exakte Dosierung sicherzustellen.
Therapie der tiefen Venenthrombose
  • Subkutan
    • Frühgeborene: Gestationsalter < 37 Wochen
      [3]
      • 4 mg/kg/Tag in 2 Dosen. (entspricht 400 IE/kg/Tag).
        • Dosis auf Basis der Anti-Xa-Aktivität titrieren.
        • Kontrolle der Anti-Xa-Aktivität 4 Stunden nach der Verabreichung von LMWH (bei Neugeborenen 3 Stunden nach der Verabreichung). Anti-Faktor Xa-Aktivität anstreben von: 0,5–1,0 IE/ml.
        • Kann erforderlichenfalls um das 3-5-Fache verdünnt werden, um eine exakte Dosierung sicherzustellen.
    • 0 Monate bis 2 Monate
      [3]
      • 3,4 mg/kg/Tag in 2 Dosen. (entspricht 340 IE/kg/Tag).
        • Dosis auf Basis der Anti-Xa-Aktivität titrieren.
        • Kontrolle der Anti-Xa-Aktivität 4 Stunden nach der Verabreichung von LMWH. Anti-Faktor Xa-Aktivität anstreben von: 0,5–1,0 IE/ml.
        • Kann erforderlichenfalls um das 3-5-Fache verdünnt werden, um eine exakte Dosierung sicherzustellen.
    • 2 Monate bis 6 Jahre
      [1] [3]
      • 2,6 mg/kg/Tag in 2 Dosen. (entspricht 260 IE/kg/Tag).
        • Dosis auf Basis der Anti-Xa-Aktivität titrieren.
        • Kontrolle der Anti-Xa-Aktivität 4 Stunden nach der Verabreichung von LMWH. Anti-Faktor Xa-Aktivität anstreben von: 0,5–1,0 IE/ml.
        • Kann erforderlichenfalls um das 3-5-Fache verdünnt werden, um eine exakte Dosierung sicherzustellen.
    • 6 Jahre bis 18 Jahre
      [3]
      • 2 mg/kg/Tag in 2 Dosen. (entspricht 200 IE/kg/Tag).
        • Dosis auf Basis der Anti-Xa-Aktivität titrieren.
        • Kontrolle der Anti-Xa-Aktivität 4 Stunden nach der Verabreichung von LMWH. Anti-Faktor Xa-Aktivität anstreben von: 0,5–1,0 IE/ml.

Nierenfunktionsstörungen bei Kindern > 3 Monate

Therapeutische Dosierung:

  • GFR ≥ 50: Keine Dosisanpassung erforderlich.
  • GFR 30-50: Erste Dosis 100% der regulären Einzeldosis, danach 75% der regulären Einzeldosis, Dosierungsintervall: 12 Stunden; bei längerer Anwendung als 3 Tage, Dosierung gemäß Anti-Xa Spiegel.
  • GFR 10-30: Erste Dosis 100% der regulären Einzeldosis, danach 50% der regulären Einzeldosis, Dosierungsintervall: 12 Stunden; bei längerer Anwendung als 3 Tage, Dosierung gemäß Anti-Xa Spiegel.
  • GFR <10: Es kann keine allgemeingültige Empfehlung gegeben werden.
     

Prophylaktische Dosierung:

  • GFR ≥10: Keine Dosisanpassung erforderlich.
  • GFR <10: Es kann keine allgemeingültige Empfehlung gegeben werden.
Klinische Konsequenzen

Bei eingeschränkter Nierenfunktion verlängert sich die Halbwertszeit von Enoxaparin. Dadurch erhöht sich das Risiko für Blutungen.

Klinische Folgen:

Blutungen

ANTITHROMBOTISCHE MITTEL

Vitamin-K-Antagonisten

Phenprocoumon

Marcoumar®
B01AA04
Heparingruppe

Dalteparin

Fragmin®
B01AB04

Unfraktioniertes Heparin

Heparin Gilvasan®
B01AB01
Thrombozytenaggregationshemmer, exkl. Heparin

Acetylsalicylsäure

Thrombo ASS®, Aspirin Protect®, Herzschutz ASS®, Thrombostad®, ASS Hexal®; Syn: ASS
B01AC06

Epoprostenol

Flolan®, Dynovas®
B01AC09
Direkte Thrombininhibitoren

Dabigatran

Pradaxa®
B01AE07
Direkte Faktor-Xa-Inhibitoren

Rivaroxaban

Xarelto®
B01AF01
Andere antithrombotische Mittel

Defibrotid

Defitelio®
B01AX01

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen allgemein

Blutung, Blutungsanämie, Thrombozytopenie, Thrombozytose, allergische Reaktionen, Kopfschmerzen, Leberenzyme erhöht (überwiegend Transaminasen > 3-Fachen der oberen Grenze der Normwerte), Urtikaria, Pruritus, Erythem, Hämatom an der Injektionsstelle, Schmerzen an der Injektionsstelle, andere Reaktionen an der Injektionsstelle (wie Ödeme, Blutungen, Überempfindlichkeit, Entzündungen, Schwellungen, Schmerzen), hepatozelluläre Leberschädigung, bullöse Dermatitis, lokale Reizung, Hautnekrose an der Injektionsstelle

Die vollständige Auflistung aller unerwünschten Arzneimittelwirkungen ist den aktuellen Fachinformationen zu entnehmen.

Kontraindikationen allgemein

  • Vorgeschichte einer allergisch bedingten heparininduzierten Thrombozytopenie (HIT), die entweder innerhalb der letzten 100 Tage aufgetreten ist oder beim Nachweis zirkulierender Antikörper
  • Akute, klinisch relevante Blutung und Zustände mit hohem Blutungsrisiko, einschließlich kürzlich aufgetretenem hämorrhagischen Schlaganfall, Magen- oder Darmulzera, maligner Neoplasie mit hohem Blutungsrisiko, kürzlich zurückliegenden Operationen am Gehirn, der Wirbelsäule oder dem Auge, bekannten oder vermuteten Ösophagusvarizen, arteriovenösen Missbildungen, Vaskuläraneurysmen oder schweren intraspinalen oder intrazerebralen vaskulären Anomalien
  • Peridural-/Spinalanästhesien oder lokal-regionalen Anästhesien, wenn Enoxaparin-Natrium in den letzten 24 Stunden in therapeutischen Dosen angewendet wurde

Die vollständige Auflistung aller Gegenanzeigen ist den aktuellen Fachinformationen zu entnehmen.

Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen allgemein

  • Ein Austausch (Einheit für Einheit) gegen andere NMH sollte vermieden werden. NMH unterscheiden sich von einander in Pharmakokinetik und der damit verbundenen biologischen Aktivität (z. B. Anti-Thrombin-Aktivität, Interaktionen der Blutplättchen). Sollte ein Austausch notwendig sein, muss die Wirkung mit anti-Xa Messungen kontrolliert und ggf. die Dosis angepasst werden.
  • Eine HIT tritt unter niedermolekularem Heparin wie Enoxaparin seltener auf als unter unfraktioniertem Heparin. Wird eine signifikante Abnahme der Thrombozytenzahl (30 bis 50 % des Ausgangswerts) festgestellt, muss die Behandlung mit Enoxaparin-Natrium sofort abgesetzt und der Patient auf eine heparinunabhängige alternative Antikoagulationstherapie umgestellt werden.
  • Vorsicht bei Zuständen mit erhöhtem Blutungsrisiko.
  • In prophylaktischen Dosen gegen venöse Thromboembolien hat Enoxaparin-Natrium keinen signifikanten Einfluss auf die Blutungszeit und allgemeine Gerinnungsparameter, die Thrombozytenaggregation oder die Bindung von Fibrinogen an Thrombozyten. Bei der Anwendung von Enoxaparin-Natrium in höheren Dosen kann es zu einer Verlängerung der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit (aPTT) und der aktivierten Gerinnungszeit (ACT) kommen, wobei keine Linearität zwischen Grad der Verlängerung und einer zunehmenden antithrombotischen Wirkung besteht.
  • Hautnekrosen und kutane Vaskulitis wurden im Zusammenhang mit NMH berichtet und sollten zum unverzüglichen Absetzen der Behandlung führen.
  • Die Anwendung von Heparin wird bei Patienten mit akuter infektiöser Endokarditis aufgrund des Risikos einer Hirnblutung üblicherweise nicht empfohlen.
  • Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion ist die Exposition gegenüber Enoxaparin-Natrium erhöht, was mit einem erhöhten Blutungsrisiko verbunden ist. Bei diesen Patienten wird eine sorgfältige klinische Überwachung empfohlen und eine Messung der Anti-Xa-Aktivität sollte in Betracht gezogen werden.
  • Enoxaparin-Natrium sollte bei Patienten mit Leberfunktionsstörungen wegen eines erhöhten Blutungsrisikos mit Vorsicht angewendet werden. Eine Dosisanpassung, die ausschließlich auf der Überwachung der Anti-Xa-Werte beruht, ist bei Patienten mit Leberzirrhose unzuverlässig. Andere Gerinnungsparameter sollten ebenfalls in Betracht gezogen werden.
     

Die vollständige Auflistung aller Warnhinweise ist den aktuellen Fachinformationen zu entnehmen.

Wechselwirkungen

  • Sofern die Anwendung nicht zwingend erforderlich ist, sind folgende Arzneimittel vor der Therapie mit Enoxaparin abzusetzen:
    • Direkte orale Antikoagulantien (u.a. Dabigatran, Apixaban, Edoxaban, Rivaroxaban)
    • Vitamin-K-Antagonisten wie Phenprocoumon
    • Systemische Salicylate, Acetylsalicylsäure in entzündungshemmenden Dosen und NSAID
  • Vorsicht bei gleichzeitiger Anwendung mit folgenden Wirkstoffen:
    • Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor, Ticlopidin
    • Acetylsalicylsäure in einer aggregationshemmenden Dosis
  • Es besteht ein erhöhtes Blutungsrisiko in Kombination mit Defibrotid, Dipyridamol und Serotonin-Reuptake-Hemmern (Citalopram, Duloxetin, Escitalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Milnacipran, Paroxetin, Sertralin, Venlafaxin, Vortioxetin).

Die vollständige Auflistung aller Wechselwirkungen ist den aktuellen Fachinformationen zu entnehmen.

Referenzen

  1. NVK, Werkboek Kinderhematologie [Arbeitsbuch Kinderhämatologie], http://www.hematologienederland.nl/werkboek-kinderhematologie , 2014, Aufgerufen am 20-01-14
  2. M. Cnossen. , Expertopinie profylaxe dosering sectie Benigne Hematologie [Expertenmeinung Prophylaxe Dosierung Sektion Benigne Hämatologie], 14 jan 2014
  3. Klaassen ILM. et al, Are low-molecular-weight heparins safe and effective in children? A systematic review., Blood Rev, 2018, 10.1016/j.blre.2018.06.003
  4. Sanofi-Aventis, SmPC Lovenox 2.000 IE (20 mg)/0,2 ml Inj.lsg. i. e. Fspr. (1-18663), 04/2018
  5. De Maistre, E, et al, Severe bleeding associated with use of low molecular weight heparin and selective serotonin reuptake inhibitors, Am J Med, 2002, 113, 530-2 (für Wechselwirkungen)
  6. Weinrieb, RM, Selective serotonin re-uptake inhibitors and the risk of bleeding, Expert Opin Drug Saf, 2005, 4, 337-44 (für Wechselwirkungen)
  7. Gentium, SmPC Defitelio 80 mg/ml Konz. Z. Herst. E. Inf.lsg. (EU/1/13/878/001), 11/2019 (für Wechselwirkungen)
  8. Boehringer Ingelheim, SmPC Asasantin retard Kapseln (1-22779), 10/2019 (für Wechselwirkungen)
  9. Moffett, BS, et al, Populationpharmacokinetics of Enoxaparin in pediatric patients, Ann Pharmacother, 2018, 52(2) , 140 –146
  10. DinH C, et al, A Critical Evaluation of Enoxaparin Dose Adjustment Guidelines in Children, J Pediatr Pharmacol Ther, 2019, 24(2):, 128–133
  11. NKFK Werkgroep nierfunctiestoornissen [NKFK Arbeitsgruppe "Akute Niereninsuffizienz"], Extrapolatie van KNMP risico analyse "Verminderde nierfunctie" voor volwassenen naar kinderen [Extrapolation der KNMP Risikoanalyse "Eingeschränkte Nierenfunktion" für Erwachsene auf Kinder"], 20 Dez 2021

Änderungsverzeichnis

  • 27 Mai 2022 09:41: Die Empfehlungen zur Dosisanpassung bei eingeschränkter Nierenfunktion wurden auf Grundlage der Empfehlungen der NKFK-Arbeitsgruppe Nierenfunktionsstörung angepasst.
  • 22 Juli 2020 11:22: Neue Monographie "Enoxaparin"

Therapeutisches Drug Monitoring (TDM)


Überdosierung